以衛生服務能力提升為導向的醫學人才培養模式改革與實踐

魏 武，王庸晉，宋曉亮，王金勝，李紅倬，申虎威

(長治醫學院，山西 長治 046000)

2010年12月，21世紀全球醫學教育衛生教育專家委員會在Lancet雜志發表了“21世紀醫學教育展望報告”《面向新世紀的醫學衛生人才培養:在相互依存的世界為加強衛生系統而改革醫學教育》，報告提出醫學教育改革已經進入到以系統為基礎的第三代醫學教育改革，醫學人才培養更加注重“目標導向”和“能力驅動”。近年來，我校在臨床醫學專業人才培養上加強以職業道德、職業倫理和職業態度為基本內容的職業素質教育;不斷優化課程結構，構建器官系統課程體系;強化實踐教學，構建早臨床多臨床的實踐能力培養體系;構建以社區衛生服務能力培養為主體的公共衛生教學體系;積極推進以問題為導向的教學方法改革和以能力為導向的考核評價方法改革等一系列探索與實踐，取得較好效果。

一、構建了以職業素質教育為主線的綜合素質教育體系

隨著醫學模式的轉變以及國家深化醫藥衛生體制改革和人民群眾不斷增長的衛生服務需求，對醫學生的職業素質提出了更高的要求，不僅要有扎實的理論功底、精湛的臨床技能，還要有廣博的人文社會科學知識和高尚的醫德修養［1］。近年來，我校通過全校性教育思想、教育觀念大討論，確立了以“人的全面發展”為目標，以醫學生職業素質培養為主線，構建全方位“三維”素質教育體系，全面推進素質教育的指導思想。一是充分發揮人文社科部在思想政治教育中的主渠道主陣地作用和思想政治教育類社團的載體作用，將道德教育尤其是職業道德教育貫穿于職業教育全過程，以德樹人;二是根據專業培養目標，完善醫學專業課程建設，開展以問題為基礎的教學方法改革、以器官系統為中心的課程整合改革、建立多元化的評價體系;三是深化實驗教學改革、強化實踐能力培養，提高醫學生的創新素質和職業技能;四是加強醫學教育與人文素質教育的融合。利用學校的人文、社科、藝術等教育資源和革命老區的社會文化歷史資源，通過校園文化活動、社會實踐、專業教育與人文教育相滲透等提高學生人文素養和職業素質。五是加強學生身心健康教育。如開展“俱樂部”式體育課教學改革，學生根據自己的興趣選擇體育項目，突顯了以人為本的教學理念，促進了個性發展。

二、構建了以綜合能力提升為核心的臨床醫學課程新體系

隨著臨床醫學各學科的高度分化與高度綜合，傳統以學科為中心的醫學課程體系存在的弊端日益顯露。如各學科在注重各自完整性和系統性的同時，不同程度地造成學習內容的交叉重復，學科教學課時增加，學生負擔加重;選修課程數量偏少，不能提供學生個性化發展的教學計劃;臨床技能訓練、職業素養和科研能力培養不足;教學方法單一，考評體系不夠全面客觀等嚴重影響了醫學人才的培養質量［2］。

有鑒于此，我校在構建新的臨床醫學課程體系中堅持以學生為中心，壓縮教學總學時數。增開全校性選修課程，目前全校選修課程共有47門。強化職業素養，創新性地增加“思政”課實踐教學環節，切實增強“思政”課的實效性，把社會主義核心價值體系教育融入醫學教育全過程，教育引導學生樹立科學的世界觀、人生觀、價值觀，增強醫學生獻身祖國醫藥衛生事業和保障人民身心健康的使命感和責任感。開設人文素質選修課程24門，加強醫學教育與人文教育的融通，與促進學生個性發展。重組教學內容，構建基礎醫學和臨床醫學核心課程器官系統課程體系。強調早期接觸臨床，在第三學期開設早期接觸臨床課程。注重科學方法和公共衛生教育，開設10余門相關課程，并增加2周的社區衛生服務實踐必修環節，構建了以培養學生社區衛生服務能力為導向公共衛生實踐教學體系。

三、構建了早臨床多臨床的臨床實踐能力培養體系

1.早期接觸臨床。在第3學期開設臨床醫學導論，早期接觸臨床必修實踐教學環節，讓學生在實踐中增加感性認識，提前樹立醫學生的病人意識、社會意識、服務意識以及認識醫生對病人、社會健康的責任，提升醫學生的職業精神和溝通交流能力，激發了學習興趣。

2.強化實訓教學。為使實訓教學有章可循，技能操作程序化、技能考核規范化，中心對訓練內容和模式進行創新設計和改革，編寫了包括各種技能操作和考核標準在內的《臨床技能實訓指導》、《診斷學實習指導》等實訓指導用書。中心采取預約開放和定時開放相結合，建立了以學生為中心的開放式臨床技能教學模式以及以學生自主訓練、相互合作的學習模式。在實訓教學中，充分運用模擬人、局部功能訓練模型、計算機交互式模型等設備，加強學生基本技能訓練與臨床思維能力培養;自制教學視頻資料，推進網絡信息化教學，擴大實訓教學的受益面。

3.以賽促訓，賽訓結合。在每年的華北區和全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽備賽過程中，要求全體臨床醫學專業學生參加，經過階段性訓練后選拔成績優秀者進入下一階段的訓練。臨床技能競賽活動極大地活躍了臨床教學氛圍，取得顯著成效。2011年和2012年，我校分別獲第2、3屆大學生臨床技能競賽華北賽區一等獎，2012年獲全國總決賽二等獎。

4.改革臨床見習教學，理論緊密聯系臨床實踐。采取課間見習的模式，在每個系統的疾病理論講授完成后隨即到醫院的相關科室，堅持床旁見習教學，強化以案例為基礎的學習，見習生要完成詢問病史、查體及一份住院病例的書寫，并要求帶教老師修改。學生們結合臨床病例，把新學到的理論知識應用于臨床實踐，二者相互結合，提高了發現問題、分析問題、解決問題的能力。

5.改革臨床實習計劃，增設個性化臨床選修實習環節。臨床實習采用必修、選修和個性化選修相結合的方式，其中必修科室38周，選修科室8周，個性化選修2周，共48周。在完成必修科室實習任務后，學生可按照個人興趣在內、外科系統選修科室各選修2個科室。此外，學生可根據未來擇業進行個性化臨床選修實習，進入自身感興趣的任一學科進行臨床實習，以促進個性培養，并與住院醫師規范化培訓和專業學位研究生教育相銜接。

四、構建了以社區衛生服務能力培養為主體的公共衛生教學體系

對照醫學教育國際標準，當前我國臨床醫學專業人才培養中普遍存在醫學生預防保健、群體健康知識與技能欠缺的實際。2008年，我們參照“全球醫學教育最基本要求“和《本科醫學教育標準》，開設全科醫學概論、健康教育等7門選修課程，重新構建公共衛生課程體系。堅持公共衛生理論教學與社區衛生服務實踐相結合，創建了9個公共衛生實踐教學基地，以培養學生的社區衛生服務能力為導向，編寫《社區衛生服務實踐指導》，在第四學年臨床見習教學階段安排為期2周的社區醫療實踐必修環節，了解社區衛生服務功能，熟悉社區門診、慢性病管理、傳染病管理、婦幼保健等社區衛生服務內容，強化醫學生的“大衛生”觀念，培養醫學生的預防戰略意識和公共衛生突發事件處理的基本知識和技能。同時，組織學生參加社區衛生服務相關課題研究，如衛生部腦卒中篩查與防治工程調研項目等，在社區衛生服務實踐中掌握了流行病學研究的常用方法，培養了學生的創新思維、團隊協作精神。

五、以崗位勝任力為導向改革教學方法

開展“以學生為中心”和“自主學習”為主要內容的教學方法改革，探索有利于培養學生批判性思維和終身學習能力的多元化教學方法。專業課實施小班授課，為教師開展PBL教學、案例教學、討論式、啟發式教學創造條件。在授課內容上，采用“以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為主導”的模式，激發學生自主學習和創新學習，提高學生學習的主動性、積極性和參與性。學校獨立設置PBL課程，建立了動態PBL教學資源庫，培訓各科PBL導師26名，將PBL教學方法應用于各專科課程的教學中。從2008年起，面向內科、外科、婦產科、兒科、神經病學相繼培訓了45名標準化病人(SP)。目前，SP已被廣泛應用于臨床教學的病史采集、體格檢查以及畢業實習中期臨床技能考核和畢業客觀結構化臨床考試(OSCE)等環節，用于評價醫學生的醫學人文關懷、溝通交流技能、臨床思維能力等，產生了較好效果。

六、以崗位勝任力為導向改革評價方法

圍繞人才培養目標，積極改革學生成績評定方法。注重形成性評價，在成績評定中加強對學生態度、知識、能力等的綜合評價，建立了多元化、形成性和終結性相結合的全過程評定體系。重新制定實習考核表，針對學生在實習過程中的職業態度與行為、基礎知識與臨床技能、交流與溝通、信息管理與自學能力等方面，通過臨床教師觀察、護士評價、患者滿意度調查等多種形式進行綜合評價。從2010年起，在臨床醫學專業學生畢業臨床技能考核中，使用SP，實施OSCE，共設立了5個單元，14個站點，客觀評價學生的臨床技能水平。畢業綜合考試包括畢業理論綜合考試和臨床技能綜合考核，理論考試側重于考查學生綜合運用所學知識分析問題、解決問題的能力及臨床思維能力;臨床技能綜合考核側重于學生病史采集、體格檢查、溝通交流技能、職業素質、臨床操作、臨床輔助資料判讀等能力的考核。

醫學教育改革是一項復雜的系統工程，我們在臨床醫學專業教學改革上進行了不懈的探索與實踐，取得了一定成績，同時也深刻意識到新模式還有許多不足之處，需要在以后的教學改革實踐中不斷完善。

［1］周 爍，賈國葆.關于醫學生職業素質培養的探討［J］.中國醫學倫理學，2010，23(1):83-84.

［2］黃 蕾，徐 磊，蔡巧玲.我國醫學院校臨床醫學專業課程體系改革現狀分析［J］.中華醫學教育雜志，2011，31(6):852-855.