門診統籌標準化病歷與監管結合的沈陽之路

宮 軍 苑宇飛

（沈陽市社會醫療保險管理局 沈陽 110031）

為配合門診統籌，沈陽市醫保局自行設計并推廣使用了門診統籌標準化病歷系統。與此同時，提升醫療保險監管水平，將監控系統建設與門診統籌標準化病歷相結合，為提升醫療保險醫療服務管理水平開辟了廣闊空間。

1 門診統籌標準化病歷系統概況

1.1 背景和設計初衷

由于定點醫療機構門診就醫量大、醫院對紙質門診病歷不留存，基本醫保門診統籌實施后對事后復核帶來不便。同時為了便于醫生迅速了解患者的病史與病情變化，在啟動門診統籌前期，醫保局開發了定點醫院門診電子病歷實時上傳軟件系統。

門診統籌標準化病歷要求全部門診統籌定點醫院使用統一的電子病歷軟件系統，按照統一的標準進行信息錄入和上傳。為與高等級醫院正在使用的門診電子病歷相區分，沈陽醫保將該電子病歷系統命名為門診統籌標準化病歷。

1.2 實施進展情況

按照門診統籌標準化病歷分階段實施的目標，從2013年1月1日起，在全市200多家門診統籌定點醫療機構全面施行門診統籌標準化病歷。截至6月份，共有181家門診統籌定點醫療機構發生門診統籌醫療費用，共上傳204109份門診統籌標準化病歷。上半年門診統籌標準化病歷實施工作進展順利，定點醫療機構與醫保局積極配合，上傳率達到預期的效果。接著，醫保局制定了《沈陽市門診統籌標準化病歷管理規范》，進一步規范病歷的錄入、上傳工作，從2013年10月1日起，全市門診統籌定點醫療機構標準化病歷的使用、上傳率達到100%。

1.3 發展方向和目標

市醫保局將進一步完善系統功能，結合基層社區醫療機構建立的居民健康檔案，充分利用五險合一社保卡的功能，讓病歷隨著患者走，讓醫生能夠及時了解患者病情，及時有效地提供醫療服務。通過門診統籌標準化病歷系統建設，形成覆蓋全市門診統籌定點醫療機構的管理格局，實現跨機構、跨區域的醫保信息互聯互通、數據共享，加快醫療服務機構的相互協同，逐步完善實時高效的醫療保險醫療服務動態監管體系。

2 基本醫療保險服務監控系統概況

2.1 建設背景

根據社會保險法和國家“十二五”醫改規劃精神，緊緊圍繞人社部《關于加強基本醫療保險醫療服務監控和管理的意見》要求，以指標審核為監控基礎，以醫療服務為監控核心，依靠技術手段與制度創新，積極建設醫療服務行為監控系統，切實提高醫保監管水平，規范醫療服務行為，維護參保群眾的基本權益，確保基金平穩運行。

2.2 建設現狀

為確保監控系統建設方案落到實處，醫保局在2013年4月成立了醫療監控管理工作領導小組，下設指標控制分析、醫療服務監控、數據信息規劃三個工作組。

（1）醫療監控管理工作領導小組負責醫療服務監控管理工作的總體決策；協調、決定監控系統建設中的重要事項；監督、檢查各項工作進展情況。

（2）指標控制分析小組負責建立定點醫院標準化指標數據庫；制定主要指標重點監控制度、主要病種費用監控制度、住院費用分析報告制度；完善住院費用控制指標和評定管理辦法、標準化病歷審核監控系統和定點醫療機構住院費用和藥品通報公示制度；圍繞付費方式進行歸類統計分析。

（3）醫療服務監控小組負責完善系統監管程序規則；根據監管程序規則對定點醫療機構上傳的醫療保險服務數據進行定期篩查，分析可疑數據，并按醫院匯總；監控全市定點醫療機構從業人員的醫療行為；監控全市門診統籌、生育保險定點醫療機構收治醫保患者的診療過程；監控全市參保人員就醫、購藥行為。

（4）數據信息規劃小組負責根據業務需求和系統實際情況，建立醫療服務監控數據庫，健全醫保服務監控數據管理；確定定點醫療機構需要上傳的監控數據，發布定點醫療機構醫保程序改造接口文檔；配合定點醫療機構完成監控數據上傳的程序改造；組織確認醫保患者病歷審核信息范圍及內容；完成醫療保險醫療服務監控系統的程序改造，保障醫療保險醫療服務監控系統平穩運行。

2.3 建設目標

充分利用信息化監控手段，通過確立標準、制定規則、完善系統、設立指標等措施的實施，將醫療服務監管由定點醫療機構向醫保從業人員延伸，培養造就高素質的醫療服務監管隊伍、設計實施規范的醫療服務監控流程、建立完善的醫療服務監管體系，實現監管水平整體提升的總體目標。

3 監控系統與門診統籌標準化病歷有機結合

2013年5月，全國醫療保險監控會議在沈陽召開，正式建立醫療保險監控重點聯系工作機制，沈陽市被確定為重點聯系城市之一。醫保局抓住契機，在監控系統建設與門診統籌標準化病歷的結合上進行了有益的實踐探索。

3.1 結合方式及具體流程

門診統籌標準化病歷通過軟件系統與國家監控系統中的指標結合在一起，監控系統可以篩查出可疑數據，監控人員通過瀏覽門診統籌標準化病歷綜合分析問題，以減少實地檢查病歷、處方的過程，節省時間，提高效率。監控流程如下：

（1）通過預設的監控指標，系統會篩查出可疑數據。

（2）系統會校對每條可疑數據中門診統籌標準化病歷的診斷名稱與醫院上傳的結算數據中病名是否一致，醫師姓名是否一致，患者基礎信息是否一致，就診日期是否一致。如發現不一致的情況，會將錯誤數據分類導出。

（3）通過核實門診統籌標準化病歷中錄入的主訴、現病史、治療、檢查等具體診療過程，綜合分析可疑數據的發生原因。

（4）監控人員對監控系統中發現的問題進一步跟蹤核實。

同時，醫療保險服務監控系統也可以對門診統籌標準化病歷進行質量管理，可以將標準化病歷中錄入的項目與醫院上傳的結算項目進行比對，從而比對出不一致的項目，及時準確地發現門診統籌標準化病歷中存在的問題，確保病歷內容的準確性。

3.2 初步效果

門診統籌標準化病歷的建立，為提升醫保監管的精確化水平提供了比較可靠的依據，提升了監管的效率和效益。通過監控，又規范了門診統籌標準化病歷的錄入、上傳工作。以2013年7-9月為例，監控系統共篩查出可疑數據信息930余條，通過門診統籌標準化病歷的診斷名稱與醫院上傳結算數據中病名、醫師姓名、患者信息、就診日期等比對，發現不一致的錯誤數據710余條。監控人員通過進一步跟蹤核實，系統篩出的可疑數據準確率達到76.3%。通過醫保稽查，避免基金損失11萬元，維護了基金安全，也使醫務人員增強了規范服務的意識。

3.3 發展前瞻

（1）進一步完善軟件系統。完善門診統籌標準化病歷系統，將電子處方、診療項目等與標準化病歷系統相結合，在醫務人員錄入處方、診療項目等內容的同時，將相關信息自動采集到相應的門診統籌標準化病歷系統的“治療”、“處置”項目中，不但可以提高工作效率，還可以確保信息上傳的準確性，便于監督管理。

（2）通過醫保工作站與定點醫院建立實施監控的橋梁。2013年初開始建立醫保工作站，通過醫保專網與定點醫療機構建立溝通的橋梁。將信息查詢、發布通知、相關政策法規等都發布在醫保工作站上，不但方便醫院查詢政策、通知等內容，也方便患者通過觸摸屏瀏覽醫保工作站，及時了解政策，以及個人門診統籌定點醫院、報銷明細等。醫、保、患三方信息公開，相互監督，相互制約，提高監管的透明度，讓監管真正為民服務。

（3）加強網絡建設，方便群眾監督。參保人員不但可以通過醫院、醫保局的觸摸屏查詢到個人門診統籌定點醫院、報銷明細等信息，還可以通過互聯網瀏覽沈陽醫保局的官方網站。官方網站上有個人信息查詢系統等功能，患者可以實時了解就診結算信息等內容，將網上查詢到的信息與患者的病歷、醫院的明細清單、費用收據相比對，起到保障個人權益、監督定點醫療機構診療、收費等醫療行為的作用。

3.4 需要繼續改進和完善的方面

（1）在繼續發揮醫保和醫療兩個積極性上下功夫。將實施門診統籌標準化病歷和醫保監管的結合，由醫保一個積極性轉化為醫保和醫療兩個積極性。這既是沈陽醫保的經驗，又是今后應該長期堅持的醫保治理之道。在門診統籌標準化病歷實施之前，醫保局進行了為期一年的調研問計活動，走訪了幾十家門診統籌定點醫療機構。通過與門診醫生、醫院管理者、醫保科負責人、醫保患者等相關人員數以千計次面對面的交流，誕生了門診統籌標準化病歷系統。門診統籌標準化病歷與醫保監控兩個系統的有效銜接，實際上是有效發揮兩個積極性的結果。今后要充分發揮門診統籌標準化病歷的精確化管理作用，仍需將調研問計作為基礎性工作持續做下去。

（2）在充分發揮 “兩個提示”作用上下功夫。醫保網絡化監管系統的指標預警功能，既能提示醫保加強監管的準確性，也能提示醫院及時自查原因，主動整改。要實現“兩個提示”，醫保網絡化監管系統應該是開放的，讓醫院能從監控系統及時發現預警。這里的關鍵在于“提示”，而不是處罰。沈陽醫保人從實踐中感受到，提示的作用優于處罰，定點醫療機構樂于接受，甘于整改，久而久之，不僅有利于形成醫保與醫療的正向聯動，更有利于促使醫方提高自我監督意識。當醫方將醫保監管作為主動行為時，那才是醫保監管的最高境界和理想狀態。

（3）在加強醫保監管隊伍轉型升級上下功夫。信息化和標準化的現代科技含量，要求監管隊伍須由行政事務型向科學管理型和專業技術型轉化。應該承認，我們的隊伍總體上處在前一種類型，在科學管理和專業化建設上亟待狠下功夫。轉型升級的階梯就是系統化的專業理論研究和專業技能培訓。這兩個方面都亟待加強，特別是理論研究，它能深化對醫保基本規律的認知程度，提升醫保文化水準，還能為專業技能的提高注入動力，是提升監管隊伍綜合素質和治理能力的必然要求。

（4）在監管由事后向事中與事前轉變上下功夫。我們現在的監管重點是事后監管，掌握違規證據之后再進行處理。從監管的成本、效率、目的看，事后與事中、事前，盡管只有一字之差，效果卻差之巨大甚至相反。監控的目的是維護基金安全，基金被騙走了再去處理，這樣的事后監管難以確保基金安全。在基金處在安全狀態時防范和及時消除被騙保的隱患，才能確保基金安全。所以，由事后向事前、事中轉變，不是工作方法問題，而是由監管的根本目的所決定的，是監管由被動轉向主動、由初級階段轉向高級階段的標志。

4 與相關政策措施銜接聯動

4.1 與社區健康檔案管理有效銜接

社區居民健康檔案是衛生計生部門通過基層醫療衛生機構建立的信息系統檔案。將門診統籌標準化病歷系統與每個人的健康檔案掛鉤勢在必行。參保人走到哪里，只要讀取社保卡內的信息，在就診過程中醫生就能了解到其既往的健康情況、診療情況，從而綜合分析患者的病情，使診療更合理、更準確。

4.2 與住院監控有效銜接

門診與住院是密不可分的兩個過程。無論從基金使用效率效益還是從有序就醫等各個角度分析，都是必須處理好的一對關系。因此，將門診統籌標準化病歷與住院監管兩個系統有機結合，應該成為管理的著力點。

4.3 與定點醫療機構信用等級制度銜接

現階段門診統籌定點醫療機構的結算與管理還沒有與信用等級制度相關聯。但是，理論研究告訴我們，關聯增合力，分離兩不利。將信用等級制度貫徹到門診統籌定點管理中勢在必行，通過信用等級評定可促使定點醫療機構加強自我監督，形成醫保與醫療聯動局面。

[1]王東進.把握客觀規律堅持基本方針確保醫療保險制度可持續發展[J].中國醫療保險,2012,40(1):9-12.

[2]龔憶莼.標準化：經辦管理精確化的基礎[J].中國醫療保險,2012,42(3):56-58.

[3]賴詩卿.信息化是醫療保險精細化管理的必由之路[J].中國醫療保險,2012,47(8):27-29.

[4]宋京燕,景璽.以信息化手段開辟醫療服務監控之路[J].中國醫療保險,2012,48(9):23-25.