大病醫療保險的“因”與“果”

文/楊燕綏

何為大病沒有科學定義，可指病癥嚴重，治療難度大、周期長、費用高的情況。我國建立居民基本醫療保險的目標應當可以分擔大病風險，但由于我國醫療保險管理水平不高，尚停留在分擔經濟風險的階段上，未能進入臨床路徑抑制道德風險，缺乏“好醫生”培育機制，只得用“高門檻”的辦法來保持基金自身平衡，甚至簡單使用總額控制手段。部分地區基金結余較多，“管錢”重于“管人”。為此，一些地區的居民醫療保險政策設立了較高的起付線、較低的封頂線和有限的醫療服務目錄，結果是將貧困卻患有大病的居民排斥在外。盡管這種情況僅為萬分之幾，但負面的社會影響很大，大病及其因病貧困問題重新凸顯出來。

在“擴面”和“調標”的問題上，政府決策者選擇了調標，即單列大病種，降低門檻、提高報銷標準。將大病單列，建立保險計劃或救濟計劃，在國內外均有實踐經驗。政府選擇了“強化保險”和“輔助救助”的策略。但是，對于大病而言，首先是個管理問題，需要檢查醫生的治療方案是否合理，以避免道德風險；需要檢查患者家庭是否有支付能力，以避免過度依賴政府和社會；在治療合理和家庭無支付能力的條件下，需要考慮由誰分擔費用的問題，不能讓一個家庭因病陷入貧困。

基于我國目前的情況，居民醫療保險的資金主要來自政府補貼，是由居民基本醫療保險（社會保險）自身解決這個問題，還是從居民基本醫療保險基金中撥出費用，由商業保險來解決問題，對二者都是一個管理能力的挑戰，社會保險經辦機構行政控制能力強一些，商業保險公司專業核查和精算能力強一些，很難說誰具有優勢。因此，應當因地制宜做出選擇，首先鼓勵居民醫療保險計劃內部解決問題，其次向商業保險公司購買服務。如果向商業保險公司購買服務，僅僅是保費部分免征營業稅，恐怕激勵不足，還需要更多的政府資助、公司治理和社會理解。

在國際上，商業保險公司介入基本醫療保障的，在美國需要加入非營利的民間機構（如藍盾藍十字協會），實行微利規模經營模式。在德國需要依法在公司內部單列與政府合作的非營利業務。中國以大病保險打開政府向商業機構購買服務的先河，接下來的是構建購買服務的法律法規和治理機構，避免政府甩包袱，商業保險公司另有企圖的現象。只有在政府伸出信任之手，商業機構伸出值得信任之手，二者才能長期合作。