基本醫保保大病的實證分析——以河南省濮陽市居民醫保為例

武國麗 謝大為

（河南省濮陽市社會醫療保險處 濮陽 457000）

城鎮居民基本醫保制度的建立，使非從業居民實現了“病有所醫”的夢想，看不起病、因病致貧的風險從制度上得到化解。河南省濮陽市的實踐效果就是最好的證明。

1 基本醫保主體作用發揮現狀

濮陽城鎮居民基本醫保制度于2008年建立。隨著政府對城鎮居民參保補助的不斷增加，基本醫保的籌資標準和保障功能不斷提升。

1.1 籌資政策

未成年人、成年人的籌資標準分別由2008年的每人100元、200元增加到2012年的270元、360元。隨著籌資標準和參保人數的增加，籌資總額不斷增加，由2008年的3150萬元增加到2012年的9241萬元（見表1）。

1.2 保障范圍

遵循“保基本”的基本方針，將保障重點放在住院和門診大病醫療費用支付上，并按照保險規律建立醫療費用分擔機制。根據本市居民住院和門診大病消費情況、籌資總額即基金承受能力，確定住院起付標準、報銷比例、最高支付限額及門診保障病種。2010年，住院起付標準為三級醫院500元、二級醫院400元、社區醫療機構200元，報銷比例為三級醫院60%、二級醫院65%、社區醫療機構75%，最高支付限額為4萬元；門診規定病種確定為惡性腫瘤、腎透析、器官移植和再生障礙性貧血4種。2011、2012年報銷比例和最高支付限額均有調整。運行結果表明，這套政策具有可行性，在確保住院和門診大病的同時，基本實現收支平衡、略有結余（見表2、表3）。

1.3 保障功效

以住院保障為例。2010年有11221人次住院，起付標準為200-500元，報銷比例60%-75%，最高支付限額4萬元，支付醫療總費用5975萬元，占全部住院醫療費用的91.8%，當年發生超過最高支付限額的參保患者146人次，僅占住院總人次的1%多一點。2011年基本醫保最高報銷比例提高到80%，最高支付限額調整為5萬元，當年住院13183人次，支付醫療總費用7080萬元，占全部醫療費用的94.4%，超過最高支付限額的患者減少到114人次，占住院總人次的比率下降到1%以下，僅占0.9%。2012年住院人次比2011年大幅增加，達到19593人次，凈增6410人次，占全部住院人次的98.6%，支付醫療總費用10994萬元，占全部醫療費用的94.5%。

表1 2008-2012年濮陽市居民醫保籌資情況一覽表

表2 2010-2012年濮陽市城鎮居民基本醫保住院費用支出情況

表3 2010-2012年濮陽市城鎮居民基本醫保四種門診大病費用支出情況

2010-2012年制度運行實踐表明，無論是醫療費用所占比重，還是享受人群規模，基本醫保均保住了醫療需求的大頭，發揮了決定性作用。而與大病有關的醫療費用3年平均僅占總醫療費用的6.3%，發生人群平均僅占1.2%。這說明，基本醫保保住了98.8%的住院大病。據調研和預測，這些大病多為沒建基本醫保前積聚下來的，是一種釋放性的需求。隨著基本醫保制度覆蓋全民和籌資能力、最高支付限額的逐步提高，今后超過封頂線的大病人數會逐步減少，基本醫保保大病的功效將會進一步增強。

1.4 基本醫保與大病保障典型案例分析

在建立基本醫保制度時，醫保部門同步建立了大病保障機制。資金來源：按照未成年人每人每年10元、成年人每人每年30元的標準，每年從籌集的醫保基金中劃撥。2010-2012年分別劃撥388萬元、410萬元、611萬元。重特大疾病的政策規定是：凡超過基本醫保最高支付限額5萬元以上的醫療費用，報銷比例為80%，部分重特大疾病的報銷比例可達90%，最高支付限額2010年16萬元，2011年調整為22萬元。

參保居民王先生，因病2012年多次住院，基本醫保按最高限額先后為其報銷了5萬元，同年10月因呼吸衰竭在濮陽市人民醫院再次住院，出院時，醫保政策范圍內的醫療費用共計12.7萬余元，重特大疾病保障基金為其報銷10.2萬元，本人只向醫院交了個人應負擔的2.5萬元，這也是2012年單次住院醫療費用最高的一例。2012年超過封頂線的共283人次，大病保障基金共支付643萬元，平均每人2.27萬元，均低于基本醫保5萬元的最高支付額度。基本醫保保大病的主體作用被進一步證實。

2 體會與思考

2.1 明確保基本就是保大病

由于籌資水平所限，目前居民基本醫保的最高支付限額僅有5萬元。看起來并不高，但98%以上住院患者的醫療費用都沒有超過這個限額，說明基本醫療保險保大病的制度設計初衷得以實現，保大病的功能基本具備。還應該看到，濮陽市建立的重特大疾病保障機制，其基金來源是基本醫保籌資的一部分，屬于基本醫保基金的內部調劑，它在化解重特大疾病風險上所發揮的作用，實際上顯示了基本醫保基金的保障功能。如果重特大疾病保障基金另辟籌資渠道，基本醫保的主體作用和整個保障體系的功能還會更強。

2.2 在做強基本醫保上下功夫

做強基本醫保的基礎性工作是實現全覆蓋，形成穩定的參保機制。為鞏固和完善居民連續參保繳費機制，濮陽市探索并實行了多項創新性政策舉措：規定參保居民連續繳費滿3年，報銷比例可在規定的標準上再提高5個百分點；連續繳費滿30年且年滿60 周歲的，個人不再繳納醫保費，終身享受居民醫保待遇；城鎮居民實現穩定就業的，其居民醫保的繳費年限（不含本人18 周歲以前的繳費年限）每3年折算1年職工基本醫保實際繳費年限。這些激勵政策極大地提升了居民參保繳費的自覺性。目前全市參保居民達到30.2萬人，參保率連年穩定在97%以上，為充分發揮大數法則效應創造了良好的前提條件。

2.3 在推進支付制度改革上下功夫

不論是基本醫保保大病，還是建立重特大疾病保障機制，都要在做好“增量文章—籌資”與“存量文章—支付”上下功夫。為做好支付制度改革這篇存量文章，充分發揮基金的使用效率，濮陽市將原來的按項目付費，按照“總量控制、分類結算、質量考核、彈性決算、結余補償、超支分擔”的原則進行了改革，先后與首批試點的18家定點醫院進行了住院服務的“團購談判”。2012年，共計為5427名住院參保居民直接減輕經濟負擔254.3萬元，住院費用人均減少468元，醫保統籌基金減少支出152.6萬元。醫保經辦機構正在由以前的“照單付費”者向代表參保人員利益的“優勢團購者”轉變。

2012年組織專人對全市血液透析病人醫療費用情況進行調研，經過與定點醫院反復談判協商，透析費用大幅下降。目前，參保職工在指定醫院門診透析，個人每次只需支付20元，年均減輕個人經濟負擔2.8萬元；居民個人每次只需支付50元，年均減輕個人經濟負擔3.2萬元。與此同時，提升統籌基金保障績效，經與醫院商定，在不降低透析標準的前提下，將透析費用由450元調整為市級醫院410元/次、縣級醫院380元/次，并全部納入報銷范圍，不再設立起付線及材料費個人負擔部分，居民報銷比例由原來的50%提高至80%，剩余費用由醫院讓利解決，每年為107名參保患者減輕經濟負擔320多萬元。

2.4 在醫療服務監管上下功夫

全面推行醫保醫師協議管理，將醫保對醫院醫療服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。目前，市、縣、鄉醫療機構共有3025名醫生取得了《醫保醫師資格證書》，并與醫保經辦機構簽訂了《醫保醫師服務協議》。協議期內實行“違規記分制”管理，設定了詳細的違規項目和具體的記分標準。針對違規情況按照1 分、3 分、6 分、12 分分別進行記分，累計扣分達到9 分的，暫停其6個月的醫保服務資格，達到12 分的將終止其醫保醫師服務協議。截至目前，全市共有20家定點醫院的53名醫保醫師因違規被記分處理，其中3名醫師因嚴重違規被終止醫保服務資格。醫保醫師管理制度的實施，使醫生的診療行為得到全面規范。據統計，市直參保人員次均門診費下降6.5%，住院病人藥品費用比例由46%下降至44%，自費藥品率由2.6%下降至1.1%。

[1] 國務院.“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案（國發[2012]11號）[Z].2012.

[2] 國務院辦公廳.關于深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排 (國辦發[2012]20號)[Z].2012.

[3] 濮陽市人民政府.濮陽市城鎮居民基本醫療保險實施辦法（濮政[2012]2號）[Z].2012.

[4] 濮陽市人力資源和社會保障局.濮陽市城鎮居民基本醫療保險實施細則（濮人社[2012]3號）[Z].2012.