發揮基本醫保的主體作用健全職工大病風險分擔機制——基于江西省2012年職工醫療保險運行狀況

董曙輝

（江西省社會保險管理中心 南昌 330025）

1 職工大病風險狀況

1.1 職工大病風險的量化

世界衛生組織（WHO）將“大病”定義為：一個家庭強制性醫療支出大于或等于扣除基本生活費(食品支出)后家庭剩余收入的40%，也稱家庭災難性醫療支出。換算成國內相應的統計指標，對城鎮職工而言，當個人負擔的醫療費用達到城鎮居民年人均可支配收入時，就會發生災難性醫療支出，因此，城鎮居民年人均可支配收入就是職工個人大病風險費用自負能力線（以下簡稱個人大病自負能力線）。

按2012年江西省城鎮居民年人均可支配收入19860元（為便于計算，以下按2萬元取整）和職工基本醫療保險實際報銷比例75%（即個人自負比例為25%，個人自負包括基本醫保政策范圍內個人自付和政策范圍外個人自費，以下分別簡稱個人自負、個人自付和個人自費）推算，省職工個人大病風險費用線=個人大病自負能力線÷個人自負比例=2萬元÷25%=8萬元；基本醫保統籌基金可支付大病風險費用線=個人大病風險費用線×基本醫保實際報銷比例=8萬元×75%=6萬元。即職工發生的總醫療費用達到8萬元以上或基本醫保統籌基金支付達到6萬元以上，職工個人就會面臨大病風險。8萬元就是個人大病風險費用線，6萬元就是基本醫保可支付大病風險費用線。

1.2 職工大病風險的患者及費用

根據個人大病風險費用線，可以確定職工大病患者的構成（見表1）。2012年省職工基本醫保參保人數546.76萬人，住院人數44.98萬人，住院率8.23%，人均住院費用12188元，其中大病患者（指總醫療費用8萬元以上的患者，為了便于分析，本文大病患者只考慮住院大病患者，下同）5040 人，占參保人數的0.092%，占住院人數的1.12%；大病患者發生的總醫療費用69046萬元，占住院患者總醫療費用的12.59%，其中8萬元以內的醫療費用5040人×8萬元=40320萬元，8萬元以上的醫療費用69046萬元-40320萬元=28726萬元，分別占總醫療費用的7.35%和5.24%。以上分析表明，占總醫療費用5.24%的28726萬元的醫療費用為職工個人大病風險費用線以上的醫療費用，即大病風險費用。

1.3 職工大病風險的分擔

省職工基本醫保統籌基金年度最高支付限額（以下簡稱醫保封頂線）為6-10萬元（不同統籌地區的醫保封頂線不同，江西省規定2013年底前全省所有統籌地區都要調整到10萬元，本文采用10萬元），按照75%的實際報銷比例計算，職工發生的總醫療費用可以達到10萬元÷75%=13.33萬元(為便于計算，以下按13萬元取整)，即職工發生的總醫療費用在13萬元以下，基本醫療保險可以按政策規定支付。從表1 可以看出，江西省2012年大病患者5040人中，8-13萬元的大病患者為3780人，占大病患者的比例為75%，發生的總醫療費用為43152萬元；13萬以上的大病患者1260人，其中醫保封頂線以內的費用為1260人×13萬元=16380萬元。由此可以推算出大病患者發生的69046萬元總醫療費用中，醫保封頂線以內的費用為43152萬元+16380萬元=59532萬元，占大病患者總醫療費用的86.22%。從以上分析可以得到以下結論：江西省75%的大病患者、86.22%的大病醫療費用是由基本醫保解決的，基本醫保是職工大病風險的分擔主體。

表1 2012年江西省職工基本醫療保險參保患者住院醫療費用分布表

從全部住院患者及費用構成看，職工醫保封頂線以內的患者448602人，占住院人數的99.72%，發生的總醫療費用522387萬元，占總醫療費用的95.28%，人均住院費用11645元，基本醫療保險實際報銷比例為77.14%，人均個人自負2662元，個人最高自負2萬元，均控制在個人大病自負能力線范圍內，沒有出現大病風險或大病風險已經通過基本醫保得到解決。超過醫保封頂線以上的患者，人均住院費用205507元，基本醫療保險實際報銷比例為48.66%，人均個人自負105508元，超過個人大病自負能力線的5.28倍，這就是參加了基本醫保的大病患者遇到的大病風險，需要通過建立健全其他醫療保障去分擔。

2 充分發揮基本醫保分擔大病風險的主體作用

2.1 擴大和提高基本醫保的支付范圍和封頂線，增強基本醫保化解大病風險的能力。適應醫療技術進步和疾病譜的變化，定期調整基本醫保用藥和診療范圍，將新的臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便的藥品和診療項目納入基本醫保支付范圍，減輕職工自費負擔。提高醫保封頂線，按照深化醫藥衛生體制改革的要求，將職工醫保封頂線提高到當地上年度職工年平均工資的6倍左右，改變目前多數地方以絕對額確定封頂線的做法，將封頂線與當地職工平均工資掛鉤，建立醫保封頂線動態調整機制，保障封頂線的正常增長。根據江西省2012年上年度職工平均工資34055元計算，如果職工醫保封頂線可以提高到34055元×6≈20萬元，將解決92.22%的患者、90.4%的大病醫療費用，分別比現行醫保封頂線提高了17.22 和4.188個百分點，基本醫保分擔大病風險的能力將會進一步增強。

2.2 合并實施基本醫保和大病保險，盡快將大病保險納入基本醫療保險范疇。黨中央要求，把大病保險納入全民醫保的范圍，在基本醫療保險實現全覆蓋的同時，實現大病保險的全覆蓋，從制度上筑牢、織密社會安全網，切實解決職工大病風險問題。這表明，大病保險的性質已經從自愿參加的補充性醫療保險演變為強制參加的基本醫療保險。因此，大病保險也應由一項單獨的制度安排，納入基本醫療保險范疇管理，條件成熟后與基本醫保合并實施。在參保、籌資上，與基本醫保同步參加、同步征繳；在待遇支付上，取消大病保險封頂線，與定點醫療機構同步實現即時結算；在基金管理上，根據大病保險承辦機構的不同，可以與基本醫保基金合并管理，也可以獨立開戶，單獨建賬。大病保險可以委托商業保險機構承辦，由醫保經辦機構代表參保人員以“大病”為標的，向商業保險機構投保，大病保險承擔的醫療費用由商業保險機構支付；也可以由醫保經辦機構承辦，取消醫保封頂線，將大病保險納入基本醫保統一管理，并逐步將兩種制度合并為一種制度。

2.3 探索運用基本醫保個人賬戶購買大病保險，拓展基本醫保分擔大病風險的功能和績效。個人賬戶設計的初衷是通過對職工強制性儲蓄達到分散其遇到大病風險時的個人負擔問題。但從實施效果看，個人賬戶貶值和“濫用”等問題突出，就如何用好用活個人賬戶，不少地方開展探索，如擴大個人賬戶使用范圍，推進職工醫保門診統籌等。浙江、江西等省借鑒新加坡做法，允許職工從個人賬戶中拿出一定額度資金參加大病保險。在不另行增加籌資的情況下，為大病保險的開展找到了一條新路，不僅放大了個人賬戶的功能，提高了個人賬戶基金使用效率，而且拓展了基本醫保分擔大病風險的功能和績效。不考慮補充醫療保險（包括單位(企業)補充醫療保險、公務員醫療補助和工會醫療互助保障，下同）和大病醫療救助支付，在醫保封頂線為6萬元的情況下，職工遇到的大病風險為28726萬元，只要每人從個人賬戶中拿出28726萬元÷546.76萬人=52.54元；在醫保封頂線為10萬元的情況下，職工遇到的大病風險為9514萬元，只要每人從個人賬戶中拿出9514萬元÷546.76萬人=17.4元，建立大病保險，就可以基本解決職工的大病風險問題。

3 建立健全職工大病風險分擔機制

3.1 加強個人大病自負能力分析，合理確定職工個人分擔大病風險的責任。個人自負一定的醫療費用，既是個人責任，也是防止醫療資源浪費，保障醫療保險績效的一項基本措施。問題是怎么合理確定職工個人分擔大病風險的責任？這就需要對職工個人的大病自負能力進行分析。WHO 確定的大病個人自負能力線反映的是平均水平，實際個人大病自負能力差異是很大的，不同收入狀況的職工個人自負能力是不同的，職工個人收入越高，大病風險的個人自負能力越強，反之越弱。因此，應根據職工的收入狀況，對大病個人自負能力線進行細分，確定針對每一位職工的個性化的大病個人自負能力線。筆者認為，應該將目前個人大病自負能力線與城鎮居民年可支配收入掛鉤，調整為與職工本人工資收入掛鉤。2012年江西省城鎮居民可支配收入大體為職工平均工資收入的50%，由此我們可以將大病個人自負能力線由城鎮居民年可支配收入調整為職工本人年工資收入的50%（可取職工本人醫療保險繳費基數的50%），實踐中根據不同患者的收入狀況，確定不同的大病個人自負能力線，讓高收入者承擔更多的大病風險責任，盡可能地減輕真正受到大病嚴重威脅的中低收入者的大病風險責任。

3.2 厘清各項醫療保障制度的職能，落實各項制度分擔大病風險的責任。從表2 可以看出，大病風險政策范圍內的醫療費用，包括基本醫療保險和大病保險政策范圍內80%左右的醫療費用、75%左右的總醫療費用，基本醫療保險和大病保險已按政策規定支付。個人大病風險主要體現在個人自負上，當個人自負低于個人大病自負能力線時，職工個人不會出現大病風險，參加了補充醫療保險或商業醫療保險的，可由補充醫療保險和商業保險給予一定比例的補償。當個人自負高于個人大病自負能力線時，參加了補充醫療保險或商業醫療保險的，先由補充醫療保險和商業保險給予一定比例的補償，補償后個人自負仍高于個人大病自負能力線的，政策范圍內個人自付部分由大病醫療救助給予補償。必須的個人自費部分進入慈善救助。通過發揮各項醫療保障制度的作用，建立健全職工大病風險分擔機制，共同抵御大病風險。

表2 職工大病風險分擔體系

3.3 完善大病醫療救助和慈善救助制度，為超過個人大病自負能力的患者提供最后的保障。大病醫療救助和慈善救助是化解個人大病風險的“最后防線”，通過基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險等支付后，個人自負仍超過個人大病自負能力線，由大病醫療救助和慈善救助解決。但我國目前大病醫療救助覆蓋面窄，僅限為城鄉低保、農村五保和“三無”人員等困難群體；救助水平低，大病醫療救助的封頂線大都只有1萬元左右，而且還有病種限制。實踐中，不能真正解決那些受到大病嚴重威脅患者的醫療負擔問題。因此，必須進一步完善大病醫療救助制度，加大政府對大病醫療救助的投入，打破大病醫療救助的身份限制，擴大大病醫療救助的人員范圍，將按身份確定大病救助對象轉變為按個人大病自負能力確定大病醫療救助的對象，取消大病醫療救助封頂線，真正讓受到大病嚴重威脅的患者得到應有的大病醫療救助，鼓勵社會公益組織發展慈善事業，在大病醫療救助的基礎上，對政策范圍外必須的個人自費費用，如器官源等進行慈善救助。通過完善大病醫療救助和慈善救助制度，為超過個人大病自負能力的患者提供最后的保障。

[1] 李克強.建立城鄉大病醫療保障制度，加快推進公立醫院改革，繼續打好醫藥衛生體制改革攻堅戰.學習與研究[J].2012(10):6-10.

[2] 董曙輝.關于大病保險籌資與保障范圍的思考[J].中國醫療保險,2013,55(4):9-11.

[3] 杜曉,唐瑤瑤.化解低收入者大病風險還需救助立法調整[N].法制日報,2012-9-3.

[4] 宮芳芳,孫喜琢,顧曉東,等.個人賬戶基金購買商業健康保險探析[J].中國醫療保險,2013,53(2):64-66.