青光眼單病種付費下醫院收益及個人支付影響因素探析

劉 聰 唐 忻 陳 瑩

（首都醫科大學附屬北京同仁醫院 北京 100730）

青光眼在不可逆致盲疾病中居于首位，嚴重影響患者的日常生活。2006年11月1日，青光眼手術治療被確定為北京市基本醫療保險單病種付費試行病種。凡診斷為青光眼，并行手術治療的病例（病案編碼ICD-l0 碼:H40），納入單病種付費，包括6 類付費標準（見表1）。

1 資料及方法

選取2012年12月1日至2013年3月31日期間，我院出院診斷為青光眼的城鎮職工醫保病例127 份，其中患者年齡介于26-89歲，男性61 例、女性66 例。

研究中涉及公式為：醫院收益=醫保支付+個人支付+個人自費-實際住院費用；個人現金支付=個人支付+個人自費。

本研究應用SPSS17.0 軟件對所收集數據進行統計學分析，采用Spearman 相關性檢驗。

2 數據分析

2.1 總體情況

127份病例，醫院總收益12875.17元，個人現金支付從123.57元到9368元不等。單份病例收益介于-4364.56元至3241.21元之間。其中，負收益39例，從-104.79元到-4364.56元 ；正收益88 例，從0.1元到3241.21元。

對全部病例數據進行正態性檢驗發現，年齡P=0.050，住院天數P=0.000，醫院收益P=0.004，個人現金支付P=0.000；床位費P=0.000，護理費P=0.001，醫事服務費P=0.000，取暖費P=0.018，陪床費P=0.000，其他P=0.000；藥費P=0.002，檢查治療費P=0.000，手術費P=0.002，麻醉費P=0.000，材料費P=0.000，人工器官P=0.000。其中P＜0.05，為偏態性分布。

對于數據非正態分布，使用Spearman 相關系數進行分析（見表2）。可以認為醫院收益與藥費、醫事服務費、材料費、床位費、住院天數、護理費、麻醉費及檢查治療費之間為負相關關系（P<0.01），醫院收益與人工器官之間為負相關關系（P<0.05），即這些項目的費用越高，醫院收益越少；尚不能認為醫院收益與手術費、陪床費、其他、取暖費及年齡之間有相關關系（P>0.05），即這些項目或因素與醫院收益無關。此外，可以認為個人現金支付與人工器官、手術費、檢查治療費、其他及年齡之間為正相關關系（P<0.01），即個人現金支付隨著年齡增長及這些項目費用的增加而增多；尚不能認為個人現金支付與取暖費、陪床費、住院天數、醫事服務費、麻醉費、材料費、護理費、床位費及藥費之間有相關關系（P>0.05），即這些項目費用的變化對個人現金支付沒有影響。

表1 青光眼手術治療單病種付費標準

表2 醫院收益及個人現金支付的Spearman 相關系數檢驗

表3 醫院負收益及個人現金支付的Spearman 相關系數檢驗

2.2 負收益病例分析

39 例醫院負收益病例，個人現金支付介于205.14元至5718元之間。對這些病例進行正態性檢驗發現，年齡P=0.872，住院天數P=0.517，醫院負收益P=0.151，個人現金支付P=0.114；藥費P=0.060，檢查治療費P=0.018，手術費P=0.068，麻醉費P=0.000，材料費P=0.976，人工器官P=0.001，其他P=0.423。其中P＜0.05，為偏態性分布。

對于數據非正態分布，使用Spearman 相關系數進行分析（見表3）。可以認為醫院負收益與檢查治療費、麻醉費和藥費之間為負相關關系（P<0.01），即隨著這些費用的增加，醫院負收益增加；尚不能認為醫院負收益與材料費、其他、手術費、人工器官、住院天數及年齡之間有相關關系（P<0.05），即這幾項因素對醫院負收益沒有影響。可以認為個人現金支付與人工器官、手術費和材料費之間為正相關關系（P<0.01），即隨著這些項目的費用增加，個人現金支付增加；個人現金支付與住院天數之間為負相關關系（P<0.05），即隨著住院天數增加，個人現金支付反而減少；尚不能認為個人現金支付與檢查治療費、麻醉費藥費、其他及年齡之間有相關關系（P>0.05），即這些因素對個人現金支付沒有影響。

3 討論

3.1 醫院收益與醫保政策、醫院效率等密切相關

以上數據分析可見，決定醫院收益的因素按重要程度依次是藥費、醫事服務費、材料費、床位費、住院天數、護理費、麻醉費、檢查治療費和人工器官費用。

盡管我院從2012年12月1日取消藥品加成并試行醫事服務費，但在醫院收益中，藥費的影響力仍然居于首位。每天80元的醫事服務費，較此前每天9元的診療費增幅較大，對醫院收益影響自然較大，排在了第二位。

至于材料費，費用較高的耗材為粘彈劑。醫療保險管理部門規定，單病種結算下，粘彈劑為限額（189元）報銷，超出部分由患者自付，不足的，按照限額支付。顯然，如果醫院一味追求收益，全部使用低于189元的粘彈劑，將會獲得較高收益。不過，醫院在追求經濟效益的同時，也應以醫療質量為前提，不能犧牲醫療質量換取經濟效益，這也從所選擇的127 份病例中得到了印證，即粘彈劑費用均在500元以上。

決定醫院收益的床位費、住院天數及護理費等因素，體現了住院基礎費用對醫院收益的影響。縮短患者住院天數已成為有效控制醫療費用增長的一個重要手段。當某種疾病被確定付費標準后，醫院要想獲得更多利潤，就必須考慮如何在保證醫療質量的情況下降低成本。以臨床路徑為基礎的單病種成本核算是實施單病種付費的基礎，不僅為制訂付費標準提供依據，也是衡量醫院管理水平的有效工具，以其為基準，才能使醫院管理者心中有數，實現良好的經濟效益和社會效益。因此，醫院可以根據原衛生部發布的《病種質量控制標準》，結合本院實際，制訂單病種住院手術流程，實現臨床路徑標準化，醫療成本統一化。

3.2 個人現金支付與醫保政策等密切相關

影響個人現金支付的因素依次為人工器官、手術費、檢查治療費、年齡及其他。

按照醫保政策，人工器官為限額報銷（1215元），超出的由個人自付。為保證醫療質量，我院人工晶體費用大多在2000 到7000元，費用越高個人現金支付越多。因此，從患者利益出發，價格制定及醫保結算政策如能向患者傾斜，個人現金支付將減少，進而降低患者醫療負擔。

不同類別的青光眼病種付費，是根據實施手術項目多少劃分的結算定額。手術費用隨著實施手術項目的增加而增長，并相應增加了個人支付，體現了不同醫療服務享受與個人負擔對等的理念。當然，隨著手術復雜程度增加，實施手術項目增多，相應的檢查也會增多，個人支付增加。至于年齡和其他費用因素，隨著年齡的增長，個人系統疾病增多，病情更加復雜，進而造成醫療費用增長。

此外，取暖費、陪床費、住院天數、醫事服務費、麻醉費、材料費、護理費、床位費及藥費的變化對個人現金支付沒有影響。因此，在單病種付費個人支付定額的情況下，以上因素，尤其是住院天數增加產生的住院基礎費用，不會增加個人醫療負擔。

[1] 張紹丹，孫霞等.采用效用分析方法測量中國人青光眼患者的視覺相關生活質量[J].中華實驗眼科雜志,2011（9）:843-847.

[2] 劉月輝，關兵.單病種醫療費用與醫保定額比較[J].中國醫藥導報,2011(6):109-114.