醫保付費總額控制的江西探索

萬保根

（江西省社會保險管理中心 南昌 330025）

醫保付費總額控制的江西探索

萬保根

（江西省社會保險管理中心 南昌 330025）

江西在全省逐步推開醫療保險付費總額控制改革，通過不斷提高基金收入和支出預算管理水平，選擇適合本地實際的醫療費用支付方式，切實加強監管，收到基金總額控制加強和使用效率提高的良好效果。

預算管理；總額控制；付費方式

近年來，江西引導各級醫保經辦機構加強基本醫療保險基金預算管理，提高基金收入和支出預算管理水平，鼓勵各設區市選擇適合本地實際的醫療費用支付方式，初步在全省范圍確立了總額控制下的多種付費方式綜合運用的支付制度體系，取得了基金總額控制加強和使用效率提高的良好效果。

1 主要做法

1.1 科學預算，總額控制。科學預算包括收入和支出兩方面。收入預算方面，不以“征繳多少算多少”，而以“應收多少算多少”，切入點或著力點放在繳費基數的求實上，江西省求實繳費有兩招：一是推行“五保合一、統一征繳”等信息化管理手段，二是對繳費基數實行專項稽核，確保應收盡收。據統計，全省11個設區市統籌地區，近年來征繳總額均保持穩中有增態勢。2013年與2010年相比，全省職工醫保基金征繳總額預計增加321700萬元，增長62%。收入預算的過程變成了提升基金征繳精細化管理水準的過程。支出預算方面，每年做好基金支出相關指標的預算和測算，年初根據前三年醫療保險基金實際支付情況，運用調研分析的科學方法，堅持“一準三分析”：摸準參保職工人數，分析其年齡結構變化、政策調整和待遇水平變化、醫療消費水平變化三大因素。在此基礎上，留出實際可籌集的統籌基金10%作為調節基金，按照總量控制中的統籌基金支出可支付額度組成科目，分別確定各科目的預算總額，各科目預算總額比例關系根據前三年實際發生的平均比例和政策調整因素確定，實行年度總量控制的統籌基金支出預算管理。

1.2 因地制宜，復合付費。基金總額控制的目標要通過醫療保險付費方式得到落實，在推行基金總額控制的過程中，全省不強求具體付費方式的整齊劃一，而是鼓勵各地因地制宜，在考慮歷史因素的基礎上，按照“適合本地的就是最好的”原則，從合理控制費用和基金支出增幅的實際效果出發，讓各設區市自主選擇與當地醫保及衛生管理現狀相適應的醫保付費方式。南昌市對精神類專科醫院實行按床日付費，對少數一級醫療機構實行按服務項目付費，對其他定點醫療機構則由次均定額結算逐漸過渡到按病種分值付費；萍鄉市針對醫療費用過快增長，統籌基金面臨當期收不抵支風險的形勢，果斷改變以往定額結算的付費方式，建立了以總額預付為主、按床日付費和按人頭付費等多種方式相結合的復合型付費方式；贛州市和吉安市逐步形成了以按人頭總額預算制付費方式為主，以服務單元付費及病種付費為輔等多種付費方式并存的復合式結算方式，每年由所有參保人員自主選擇一家三級醫療機構為本人定點醫療機構，參保人員除了在本人定點的三級醫療機構住院外，也可以根據自己的需要，自愿選擇一、二級醫院住院治療；新余市從以前的按總量控制、次均定額管理結算方式逐漸引入單病種結算方式，現在實行按總量控制、定額管理+單病種結算+年終考核決算方式。目前，江西已在全省范圍基本確立總額控制下的多種付費方式綜合運用的支付制度體系。

1.3 結余獎勵，超支分擔。結合選定的付費方式，各地均建立了有效的激勵約束機制，將年度總量控制與按月撥付分階段責任結合起來，防止由于總量控制導致前松后緊，醫療行為出現偏差，影響年度后期參保人員的合理醫療需求。新余市規定，實際醫療支出費用達到或超過定額指標90%-100%時，費用支付額為定額指標的90%；實際醫療支出費用低于定額指標的90%時，費用支付額為實際醫療費的90%，余下費用的10%與醫療服務質量掛鉤，年終根據醫療服務考核情況進行結算支付；合理超支部分則按不同比例分擔，實際醫療費用超過定額指標10%之內的部分，定點醫院承擔40%、醫保基金承擔60%，超過10%-20%的部分定點醫院承擔60%、醫保基金承擔40%，超過20%以上部分全部由定點醫院承擔。萍鄉市規定，定點醫院年度總額預付金結余時，結余部分結轉為醫院下年度統籌基金總額；年度總額預付金超支時，對協議規定的費用結算考核指標進行考核，最后根據考核結果結算超支費用，總額超支、考核指標未超，超支金額由醫院負擔20%、醫保基金負擔80%，總額超支、考核指標超支且超支金額≤10%時，由醫院負擔70%、醫保基金負擔30%，超支金額＞10%時由醫院負擔80%、醫保基金負擔20%。

1.4 平等談判，強化考核。實行總額控制并不意味著將醫療費用控制的全部責任推給定點醫療機構。相反，實行總額控制后各級經辦機構更加注重與定點醫療機構進行平等協商談判。每年第四季度，由各定點醫療機構共同推舉的定點醫療機構代表與本設區市范圍經辦機構代表舉行下一年度定點醫療機構醫療服務協議談判，并在12月1日前就下一年度具體事宜達成協議，平等談判溝通使得定點醫療機構主動接受醫保總額控制。同時，經辦機構也更加注重加強對醫療服務全過程的質量考核，將次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人員負擔水平、轉診轉院率、手術率、擇期手術率、重癥病人比例等都納入總額控制協議考核指標體系，年度末由經辦機構結合日常管理情況，按照年初與定點醫院簽訂的協議指標、分級管理辦法等對定點醫療機構全年醫療服務情況進行年度考核評定，根據考核評定結果統一調劑返還服務質量保證金。

2 主要成效

總額控制的直接目標，一是控制醫療費用的不合理增長，提升基金使用效率；二是保障參保人員的基本醫療需求。這兩個目標初步實現。

2.1 定點醫院合理控費意識漸強，費用增長趨于合理。2012年，全省11個統籌地區共有各類各級別定點醫療機構3458家。其中，醫療費用控制在總控指標以內的3386家，占98%；超過總控指標的72家，占2%。在超過總控指標的醫療機構中，“雙超一大于”（總額超支、考核指標超支，并且超支金額大于10%）的僅有6家，顯示費用控制意識總體增強，平均住院床日較實施前縮短了5%，人均住院費用上漲幅度明顯降低，醫療費用增長率控制在10%左右，趨于合理。

2.2 強化醫療服務監管，保障參保人員權益。為防范總額控制后定點醫院出現推諉拒收病人、減少服務內容、降低服務標準、增加個人負擔、虛假服務量等行為，各地普遍完善了協議考核指標體系，并引進實時監控軟件、建立監控隊伍，強化醫療服務監管。2012年，全省通過多種方式查出違規定點醫療機構127家，查出欺詐等違規金額527萬元，追回498萬元，保證了基金安全和參保人員的合理醫療需求，減輕了個人負擔，參保人員個人自負率控制在30%以內。

3 體會及思考

3.1 科學穩妥推進，建立與總額控制相適應的復合式支付體系。

總額控制是對醫保基金管理提出的目標、原則與要求，并非付費方式，它需要和付費方式結合才能實現，但基于臨床病種和診療手段的多樣性、復雜性，目前還沒有一種付費方式能夠完全覆蓋所有醫療費用結算，應遵循“保險風險”和“績效風險”共同承擔的原則，做到有選擇地逐步推進總額控制下的付費方式改革。一是探索試行單病種限額付費，鼓勵各地選擇臨床路徑明確、并發癥與合并癥少、診療技術規范、質量可控且費用穩定的常見病、多發病種先行試點，再逐步擴展；二是逐步擴大按人頭付費試點范圍。在居民醫保門診統籌的基礎上，將按人頭付費拓寬到基層醫療機構家庭病床服務、職工醫保門診統籌等方面；三是探索將門診日間手術費用納入醫保統籌基金支付范圍，報銷比例較住院報銷高5%左右，有效縮短住院床日，降低醫療總費用。最終，形成總額預算控制下以預付制為主體的混合式支付制度，并適時引入按質量付費，增強總額控制的激勵效果。

3.2 完善協議管理，加強實時監控，將考核結果與醫保付費掛鉤。

總額控制使醫療服務供方相應承擔了一定的醫療費用風險，但供方既可以通過提高績效來控制風險和成本，也可以通過降低服務質量來控制風險和成本。因此，開展醫保付費總額控制需要進一步完善監管措施，通過監控醫療服務質量的變化，促使供方通過提升績效而非降低質量來控制風險，避免參保患者利益受損。一是在實行日常監管的基礎上，加強醫療服務過程和效果的數據收集整理，量化醫保監管；二是健全定點醫療機構醫療服務質量考核體系，將日常考核和年度考核結果與醫保實際付費和年度醫保付費總量進行“雙掛鉤”，使質量考核成為醫保付費的主要依據；三是建立醫療機構醫務人員醫療保險服務誠信考核制度，將醫保對醫療服務的監管延伸到醫務人員醫療行為；四是建立醫療信息公開制度，增強群眾的知情權和選擇權，引導醫療機構和廣大人民群眾積極支持和主動參與控制費用不合理增長，為推行改革營造良好的輿論氛圍。

3.3 突破體制障礙，建立健全醫保付費談判機制。醫保談判本身是一種市場行為，必須建立在談判雙方主體相對獨立、責權利對等的基礎上。而在現行體制下，醫保經辦機構和占絕大多數的公立定點醫院都是政府所屬的事業單位，一旦付費業務談判進入實質性角力階段，必然涉及雙方主管部門甚至政府分管領導的行政干預，如果談判不成，醫保經辦機構也很難有其他選擇。因此，各級人力資源社會保障部門要加大醫療保險付費改革的宣傳力度，使黨政主要領導理解醫保付費改革在醫改中的核心意義，支持協商談判，提升經辦機構介入醫療費用全過程的能力，建立經辦機構獨立談判的機制，使醫保付費協議談判產生實際效應。

[1]人力資源社會保障部,財政部,衛生部.關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見（人社部發[2012]70號）[Z].2012.

[2]郭文博,張晶,陳健偉,等.醫保費用“總額與指標雙控制”支付方式的實施效果與啟示[J].衛生經濟研究,2011,285(3):32-34.

[3]鄭樹忠.上海醫保總額預算管理的實踐探索[J].中國醫療保險,2013,54(3):24-26.

The Exploration of Gross Payment Control in Medical Insurance Expenditure in Jiangxi

Baogen Wan (The Social Insurance Management Centre of Jiangxi Province, Nanchang, 330025)

The gross payment control has been implemented gradually across Jiangxi province. Throngh improving the ability to manage insurance revenue and budget of expenditure, the appropriate way to pay for medical service has been proposed. With careful supervising, the expenditure of the insurance fund has been under control and utlization of the fund has been improved.

budget management, gross payment control, methods of payment

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-41-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.9

2013-9-22

萬保根，江西省社會保險管理中心副主任，主要研究方向：社會保險管理。