醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制比較和選擇

趙 云

（右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 百色 533000）

醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制比較和選擇

趙 云

（右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 百色 533000）

公立醫(yī)院普遍存在醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格扭曲問題，嚴(yán)重影響了醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置及公立醫(yī)院公益性與醫(yī)務(wù)人員積極性的均衡。優(yōu)化價(jià)格管制和實(shí)行醫(yī)保治理是理順醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的2種路徑。優(yōu)化價(jià)格管制是理順醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的治標(biāo)之策，只能起到揚(yáng)湯止沸的作用；實(shí)行醫(yī)保治理是理順醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的治本之策，能起到釜底抽薪的功效。因此，在全民醫(yī)保體制下，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)承擔(dān)理順扭曲的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的功能。

醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)；價(jià)格形成機(jī)制；選擇

醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制實(shí)質(zhì)是醫(yī)藥衛(wèi)生資源的配置機(jī)制。伴隨“看病貴”問題“久治不愈”，越來越多人意識(shí)到政府對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的不當(dāng)行政管制，是導(dǎo)致不合理醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用過度上漲的主要原因。要矯正公立醫(yī)院醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的扭曲狀態(tài)，就必須理順醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的形成機(jī)制。

1 醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制

醫(yī)藥衛(wèi)生價(jià)格管理的改革路徑，一直存在政府主導(dǎo)派和市場(chǎng)主導(dǎo)派之爭(zhēng)。政府主導(dǎo)派認(rèn)為，衛(wèi)生行政部門和物價(jià)管理部門對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生價(jià)格管理的改革路徑選擇，是優(yōu)化政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生價(jià)格的行政管制，主要辦法是讓定價(jià)建立在成本核算的基礎(chǔ)上并體現(xiàn)醫(yī)療價(jià)值。市場(chǎng)主導(dǎo)派則認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)部門和公共財(cái)政部門對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生價(jià)格管理的改革路徑選擇，是破除政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生價(jià)格的行政管制，主要辦法是讓醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的調(diào)控功能。政府主導(dǎo)派高舉“醫(yī)療公平”的旗幟，以醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域“市場(chǎng)失靈”為由，推崇醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的優(yōu)化管制路線；市場(chǎng)主導(dǎo)派高舉“醫(yī)療效率”的旗幟，以醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域“政府失靈”為由，推崇醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的醫(yī)保治理路線。

由于政府主導(dǎo)派和市場(chǎng)主導(dǎo)派的“公說公有理、婆說婆有理”，必然導(dǎo)致“有限理性”的醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格決策者陷入難以抉擇的境地。為了平衡部門利益，符合各方關(guān)切，政府極易出臺(tái)“雜糅版”的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格改革方案：一方面主張優(yōu)化政府對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格管制，一方面主張強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格管制。雜糅版的改革方案，看似結(jié)合計(jì)劃和市場(chǎng)2種價(jià)格形成機(jī)制的各自優(yōu)勢(shì)，實(shí)則陷入矛盾困境。因此，在雜糅版改革方案中，不僅醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格形成機(jī)制對(duì)“維護(hù)公立醫(yī)院公益性”的優(yōu)勢(shì)難以發(fā)揮，醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃價(jià)格形成機(jī)制對(duì)“調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性”的優(yōu)勢(shì)也難以體現(xiàn)，結(jié)果是“看病貴”問題難以妥善解決。

2 醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的優(yōu)化管制

目前，政府偏愛醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)化價(jià)格管制主要有3個(gè)辦法。

2.1 收支管理

通過對(duì)公立醫(yī)院的收支兩條線管理，從源頭上控制不合理醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用上漲和醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格虛高，此辦法可稱為醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的源頭管制。按照源頭管制的思路，即使不變革政府對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)療低價(jià)和藥物加成管制政策，只要實(shí)行收支兩條線管理，醫(yī)務(wù)人員就沒有動(dòng)力通過誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療抬高不合理的醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用。源頭管制實(shí)際上是通過切斷醫(yī)藥收費(fèi)和醫(yī)院（醫(yī)生）收入之間利益鏈條的辦法，“扭轉(zhuǎn)”醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的虛高態(tài)勢(shì)，并控制醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用過度上漲。

2.2 價(jià)格結(jié)構(gòu)調(diào)整

通過“提”醫(yī)療價(jià)格、“降”藥物價(jià)格，扭轉(zhuǎn)醫(yī)療價(jià)格虛低、藥物價(jià)格虛高的局面，并以此控制不合理醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用過度上漲，此辦法可稱為醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的結(jié)構(gòu)管制。按照結(jié)構(gòu)管制的思路，將政府對(duì)醫(yī)療低價(jià)管制與藥物加成管制政策，轉(zhuǎn)換為提高醫(yī)療價(jià)格和藥物零加成銷售的管制政策，醫(yī)務(wù)人員“不必”通過誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療抬高不合理醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用。可見，結(jié)構(gòu)管制實(shí)際上是通過滿足醫(yī)療服務(wù)供方利益的辦法“理順”醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格并控制醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用。

2.3 價(jià)格結(jié)果管理

通過打包付費(fèi)和預(yù)算機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的按項(xiàng)目付費(fèi)和事后結(jié)算機(jī)制，并以此控制不合理醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用的過度上漲，此辦法可稱為醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的結(jié)果管制。按照結(jié)果管制的思路，政府將醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的按項(xiàng)目管制轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N管制，公立醫(yī)院就會(huì)轉(zhuǎn)換經(jīng)營(yíng)模式：從以收入為中心的經(jīng)營(yíng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐猿杀緸橹行牡慕?jīng)營(yíng)模式，醫(yī)務(wù)人員也會(huì)變換行為模式：從擴(kuò)大醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量的行為模式轉(zhuǎn)變?yōu)闇p少醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量的行為模式。結(jié)果管制實(shí)際上是通過計(jì)價(jià)方式和付費(fèi)機(jī)制改革的辦法“優(yōu)化”醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格管理制度并控制醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用。

2.4 優(yōu)化管制的選擇

醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格管理的最終目標(biāo)是形成合理的醫(yī)藥衛(wèi)生價(jià)格。合理的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格必須滿足3個(gè)條件：（1）醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格可以彌補(bǔ)醫(yī)療成本和體現(xiàn)醫(yī)療價(jià)值，否則，醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格必然“扭曲”，無法發(fā)揮合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源的作用。（2）醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格應(yīng)符合醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者的支付能力，否則，醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格必然“虛高”，無法發(fā)揮有效控制醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用的功能。（3）醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供求雙方的利益均衡，否則，醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格必然“失衡”，無法發(fā)揮緩解醫(yī)患矛盾和優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系的功能。

政府對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的源頭管制，可以發(fā)揮控制不合理醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用上漲的功能，但是該管制扭曲了醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格無法發(fā)揮配置醫(yī)藥衛(wèi)生資源的作用。所以，政府對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生價(jià)格的源頭管制不能滿足第1條件。政府對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)管制，在一定程度上理順了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，但卻扭曲了藥物價(jià)格，有利于合理配置醫(yī)療資源，但不利于合理配置藥物資源。而且，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員作為“經(jīng)濟(jì)人”，其對(duì)利益的追求是無止境的，提高醫(yī)療價(jià)格并不一定可以滿足其要求，也無法依此確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員積極控制不合理醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用。所以，政府對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的結(jié)構(gòu)管制不能滿足第2條件。政府對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)果管制，不僅可以理順醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的扭曲價(jià)格，也可以控制醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的虛高價(jià)格，還可以均衡醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的失衡價(jià)格，不僅有利于維護(hù)醫(yī)療服務(wù)供方和需方利益，也有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供求雙方的利益均衡。比較而言，醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的結(jié)果管制可以同時(shí)滿足合理醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的3個(gè)條件。

3 醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的醫(yī)保治理

3.1 破除政府對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格不當(dāng)行政管制

盡管醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的結(jié)果管制具有較強(qiáng)優(yōu)勢(shì)，但其在制度安排上仍然存在一些亟待解決的問題，如按病種付費(fèi)在確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，物價(jià)部門難以制定出合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；在確定病種診療規(guī)范時(shí)，衛(wèi)生行政部門難以制定出科學(xué)的診療規(guī)范。這些問題的根本原因是政府對(duì)市場(chǎng)機(jī)制的排斥，直接體現(xiàn)為醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療服務(wù)需方代表缺乏病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和病種診療規(guī)范制定的相應(yīng)參與權(quán)和決策權(quán)。

因此，要科學(xué)制定醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的合理價(jià)格，根本辦法是破除政府對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的不當(dāng)行政管制。破除政府不當(dāng)行政管制后，可由治理型市場(chǎng)化機(jī)制予以“接管”，不會(huì)出現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格管理的“真空”，也不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格“一放就亂”的局面。治理型市場(chǎng)可以形成合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格，從醫(yī)療服務(wù)需求角度看，主要依靠醫(yī)療保險(xiǎn)的制度安排及其打包付費(fèi)方式和預(yù)算機(jī)制；從醫(yī)療服務(wù)供給角度看，主要依靠公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)多元競(jìng)爭(zhēng)格局；從醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管角度看，主要依靠取消政府對(duì)公立醫(yī)院的行政管制并代以多元監(jiān)管機(jī)制。

3.2 用談判機(jī)制助推合理醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成

治理型市場(chǎng)形成合理醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的關(guān)鍵，在于構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制。談判協(xié)商機(jī)制之所以能形成合理價(jià)格，是因?yàn)槠涫轻t(yī)療服務(wù)供求雙方利益的均衡機(jī)制。談判機(jī)制的本質(zhì)，是醫(yī)保基金和醫(yī)療服務(wù)的交易機(jī)制：醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需要醫(yī)保機(jī)構(gòu)掌握的基金；醫(yī)保機(jī)構(gòu)要獲得醫(yī)療服務(wù)，必須及時(shí)給付醫(yī)療機(jī)構(gòu)足額的醫(yī)療費(fèi)用，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)要獲得醫(yī)保基金，則必須為參保人提供物美價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。談判機(jī)制的目標(biāo)，是尋求醫(yī)療服務(wù)供求雙方的利益均衡：對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格越高越好，但一味“抬高”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的談判就無法達(dá)成共識(shí)并簽訂協(xié)議；對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格越低越好，但一味“壓低”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判也無法達(dá)成共識(shí)并簽訂協(xié)議。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)要達(dá)成共識(shí)并簽訂協(xié)議，必須以“合理”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格為前提條件。合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格就是既符合醫(yī)療服務(wù)供方利益，又符合需方利益的均衡價(jià)格。

[1]張二華，李春琦，吳躍進(jìn).醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)院寡頭與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲[J].財(cái)貿(mào)經(jīng)濟(jì)，2010 （10）：100-105.

[2]呂國(guó)營(yíng).談判機(jī)制——現(xiàn)代醫(yī)藥價(jià)格的形成機(jī)制[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2010,23(8):60-61.

（本欄目責(zé)任編輯：趙永生）

The Comparison and the Choice of Price Formation Mechanism in Medical Health Service

Yun Zhao (Public health and Management Institute of Youjiang Medical University for Nationalities, Baise, 533000)

The wide existent issues concering the unreasonalbe price system in public hospitals have seriou impacts on the the rational allocation of medicical resources, and the equilibrium between the roles of public hospitals playing in publuc services and the initiative of service by of medical staffs. Rationalizing the price systmen of medical care and inspecting medical insurance system are two chocies to overcome above issues, among them, inspeting medical insurance plays critical roles. Therefore, the sectors of health insurance should take the responsibility to rationalize the medical service prices.

medical and health care services, the price formation mechanism, choice

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-52-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.13

2013-7-5

趙云，右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院講師，主要研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，醫(yī)療保險(xiǎn)。