PDCA循環模式在醫院醫保審核中的運用

李 揚 郝曉剛 楊 燕 盧福昱 王 浩

（解放軍第三〇二醫院醫保辦 北京 100039）

PDCA循環模式在醫院醫保審核中的運用

李 揚 郝曉剛 楊 燕 盧福昱 王 浩

（解放軍第三〇二醫院醫保辦 北京 100039）

醫保審核是檢驗醫療機構在醫保管理過程中政策宣傳、制度實施、環節監控、部門協調、質量把關等一系列制度落實與否的重要手段。審核工作涉及面廣，政策性強，審核時間也因此延長，矛盾隨之而來。為滿足醫患雙方的便捷需求，我們進一步修訂制度、改進流程、加強管理，通過引入PDCA循環模式，實現醫院醫保審核質量及效率持續提高。

PDCA循環模式；醫保管理；醫保審核

PDCA是一個質量持續改進的循環模型，包括持續改進與不斷學習四個循環反復的步驟，是英文計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）的縮寫。PDCA循環模式廣泛用于工業生產領域，同樣適用于醫保審核流程的管理。筆者所在的解放軍第三O二醫院近幾年一直運用PDCA循環進行醫保審核流程管理并取得了較好的效果。本文按照“四階段、八步驟”的方式，對有效縮短醫保病人出院審核時間，提高審核效率進行分析。

1 P階段：合理設定計劃

實施系統前，在充分調研、廣泛收集、科學論證的基礎上，制定總體計劃。審核結算時間過長，不僅會耽誤患者門診就醫，造成患者對醫保辦的滿意度下降，還會埋下許多隱患。為滿足廣大醫保患者的需求，同時規范審核結算流程，需要縮短醫保審核時間，提高工作效率。

1.1 步驟一：發現問題

醫院醫保管理過程中，針對審核時間過長，審核結算效率和服務質量不高的現象，追蹤審核流程。

1.2 步驟二：設定目標，分析產生問題的原因

通過頭腦風暴法、同行交流法等多種方法的集思廣益、科學論證，把產生問題的所有原因逐一找出。住院審核可能涉及到醫療過程中的各個環節，其中某一方面耗時過長，就會導致問題堆積，患者滿意度降低。比如，住院審核流程不合理、對臨時出院缺乏監管手段、住院收費憑據與實際不符、預出院審核制度落實不到位、工作人員責任心及政策掌握參差不齊、出院病歷醫囑存在缺陷、自費協議漏簽、物價政策標準與報銷標準不統一、信息系統審核功能不完善、醫保管理部門政策宣講及落實不到位等等，都是導致審核過程受阻的原因。因此，審核時間延長造成患者耐心缺失，是服務質量評價不高的重要因素。

1.3 步驟三：劃分問題的主因、次因是正確找出對策的關鍵

將造成出院結算各階段等候問題的原因加以分析，針對原因提出各種解決方案，并確定最佳方案。

一個規范化的流程對住院審核十分重要。它不僅可以增強工作的時效性，還可以明確責任，做到對各方的有效監控。所以，為了縮短審核時間，需要優化患者出院流程，提高整體效率（見圖）。根據我院醫保管理的實踐，優化出院流程，需要特別關注以下細節和事項：

醫院墊付醫保患者住院費用，成為影響住院審核效率的重要因素之一，改進辦法是減少臨時出院，提前預約，這是又好又快完成醫保審核工作的前提；

關注患者的住院押金，應根據醫保患者不同的身份類別制定住院押金比例，并為患者提供查詢住院費用及押金情況的查詢機；

實行預審費用清單制度，每天將次日出院的患者進行初步審核，有問題盡早與相關人員溝通，查漏補缺，提高工作效率；

提前完善醫囑，避免因醫囑不完善造成等候；

及時溝通自費項目，凡是不符合醫保要求而確屬患者病情需要用藥的，要督促醫生和患者簽訂自費協議；

物價人員應嚴格按照物價政策合理收費，避免多收、漏收；

提高審核人員業務水平，加強醫保新政策培訓，提高工作效率；

加強信息化建設，運用信息化手段進行化驗結果查詢，通過電腦第一時間查閱患者檢查資料；

實行電子病歷編輯，減少溝通時間和患者多科室奔波，提高患者滿意度；

加強宣傳培訓，醫保辦制定詳細的宣傳培訓規劃，針對審核過程中發現的各種問題，加以匯總，并有針對性地開展培訓，保證PDCA各步驟的順利進行。

1.4 步驟四：擬定措施、制定對策

結合影響審核時間的各因素，制定出切實可行的方案及控制指標，并使用流程圖將方案的具體實施步驟進行分解，會同相關部門和人員，共同制定消除不利的差異，使其具有一定的可操作性。

2 D階段：嚴格執行

2.1 步驟五：實施對策

將P階段所制定的各項措施和目標付諸實施，并對具體執行過程中出現的預想不到的問題采取防范措施。本階段是PDCA循環系統運行的關鍵，通過計劃流程積極穩妥的進行建設，既要保證現有業務通暢，又要推進計劃的全面實施。根據計劃選擇幾個特點鮮明、代表性強的科室進行試點，試點成功，科室能平穩使用后，再全面推進。在此期間，除了按計劃實施方案外，還必須對過程進行監測，確保工作進度按計劃落實。同時，還需建立起數據采集體系，收集實施過程的原始記錄、項目數據等文檔資料，最后確認方案是否達標。

3 C階段：自查總結

3.1 步驟六：檢查驗證、評估效果

方案是否有效、目標是否實現，需要對結果進行評價后才能定論。通過走訪調研，定期召開相關科室、人員協調會，向醫、患發放問卷調查等多種形式進行證據資料采集、匯總、分析，并把完成情況同目標值對照，查看是否達到了預定的目標。如果沒有出現預期的結果，應該查看方案是否嚴格按照計劃實施，如果是，就意味著對策需要改進，需要確認當前的問題，針對問題再修訂方案，跟進實施。

圖 三〇二醫院按PDCA質量循環模式的患者出院流程

表1 PDCA實施前后醫保審核效率情況比較

表2 PDCA實施前后患者滿意度調查結果統計

表1、表2為醫院自2010年實施PDCA循環模式以來，醫保審核效率改進情況及患者滿意度情況統計。由表1可以看出，審核效率與質量并進，人均日審核數由實施前的5份病例逐步提高到15份，而且審核效率的提升并沒有以犧牲審核質量為代價，醫保患者滿意度也由此提升。最后同目標值對照后，可以得出該流程達到了預期目標。

4 A階段：反饋整改

4.1 步驟七：標準化

根據上述各階段工作總結的成功經驗，應將其充實到各有關規章制度、計劃和標準中，使得此項工作的標準化、制度化更加完善。如下一循環中出現此類情況時，可按章辦理；對于存在的問題，應查明原因，采取相應措施。

4.2 步驟八：問題總結

PDCA的應用不是一種簡單的周而復始或同一水平上的循環。醫院在發現并提出問題時可建立一個新的循環，每一次循環都要解決一些問題，使醫療質量提高一步，接著再制定新計劃，開始較高基礎上的新循環。實施過程中存在的方案效果不顯著或出現新問題，這將為開展下一輪循環提供針對性。PDCA循環是一個持續改進質量的循環系統，但不可苛求在一個PDCA循環中解決所有問題，存在薄弱環節是正常現象。但當遺漏問題轉入下一個循環時，將會得到格外關注而加速改進，使PDCA循環產生螺旋式上升之效，不斷縮短審核時間，最終達到提高審核效率的目標。

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（本欄目責任編輯：劉允海）

PDCA Cycle Model in Medicare Auditing Process Application

Yang Li, Xiaogang Hao, Yan Yang, Fuyu Lu, Hao Wang (Medical insurance offi ce, 302 Hospital of PLA,Beijing 100039)

Medicare audit is an important measure to test whether the policies, including policy advocacy, system implementation, process control, departmental coordination and quality control, are properly implemented during the medicare operation in medical institutions. The audit could be very complicated and rigid, thus contradiction between the applicant and the manager of the medical insurance may occur as the audit period extended. To meet both the doctors’ and patients’ convenient, we revised the system, improved the process, enhanced the management, and realized the improvement of the quality and efficiency of medicare audit by introducing the PDCA cycle model.

PDCA cycle model, the management of medical insurance, medical audit

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-49-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.12

2013-7-10

李揚，解放軍第三〇二醫院醫保辦助理，主要研究方向：醫療保險，勞動保障。