“兩定”不可廢 協議須完善

文/王東進

在基本醫保制度的運行過程中，對為參保人員提供醫療、醫藥服務的醫療機構和藥品經營單位實行準入管理，看似“小題”，但茲事體大。它關涉到許多深層次問題和醫保運行范式，以及醫保服務的有效管理等全局性問題，也關涉如何正確把握和實施社會保險法的相關問題，還關涉到如何準確把握減少行政審批、理性推進政府機構改革和行政職能轉變等問題。因此，確有深研細酌、弄個透徹澄明的必要。

基本醫療保險醫療服務機構、藥品經營單位的準入管理包括兩個層面或兩個環節：一個是準入的資質、標準、條件的管理；一個是服務協議管理。在此，筆者著重談談第二環節，即服務協議管理，也就是業界通常說的“兩定”管理。

一、正確評價“三二一”管理范式

上世紀九十年代后期開展城鎮職工基本醫保以后，對醫保運行實行什么管理范式，是當時面臨的全新而重大的課題。因為它不僅關系制度運行是否穩健有序、管理是否規范有效，而且關系保障是否可靠，制度是否可持續。于是根據醫療保險制度的內在規律和第三方購買服務的特點，借鑒國際上的一些通行做法和管理經驗，立足國情，致力改革，在實踐探索的基礎上，總結歸納出了既符合醫保一般規律，又具有中國特色的一整套管理方式方法，即“三二一”管理范式（即醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施標準“三個目錄”，定點醫療機構、定點零售藥店“兩個定點”和醫療費用支付結算“一個辦法”）。這個管理范式實施以后，逐漸為醫、保、患三方以及社會相關方面所認同，所接受，收到良好效果。許多有識之士深有感觸地說，十幾年來我國醫保運行較為平穩、管理較為規范有效、基金沒有出險、能做到“收支平衡、略有結余”，其中，“三二一”管理范式是關鍵一環，其功不可沒。如果沒有“三二一”的規范約束，而是放牧式的信馬由韁，醫保基金、醫保制度因失范而失控，恐怕早就難以為繼了。余甚以為然。

“兩定”是“三二一”管理范式的重要環節，它和“三個目錄”一樣是規范醫療服務和就醫行為的重要依歸，也是經辦機構作為第三方購買合理有效的醫療服務的重要抓手。實踐告訴我們，“三二一”是個好東西，“兩定”不可缺，更不可廢，因為它是規范管理優化服務的客觀需要。

二、“兩定”是社會契約不是行政審批

既然“兩定”是規范醫療機構和藥品經營單位行為（其實也規范醫保經辦機構行為），確保醫療、醫藥服務質量的政策舉措，毫無疑問具有較強的約束力，不夠格者不能“定”，違規違約者則取消“定點資格”。但是，“定”或“取消”都是醫療機構和藥品經營單位與醫保經辦之間服務協議的簽訂與終止，是責任主體雙方的契約關系，并非行政審批關系。

毋庸諱言，關于“兩定”的去留存廢的爭論并非起于今日，而是早已有之。在上一輪機構改革時，有關部門曾以轉變政府職能、減少行政審批為由，擬將“兩定”作為“行政審批”項目予以廢止（當然，也有的部門不僅要廢除“兩定”，連“三個目錄”也要廢除），經社保部門陳述澄明，據理力爭，才得以保留。

三、“兩定”與社會保險法并不相悖

社會保險法頒布以后，有的人又以該法中沒有載明“兩定”為由要予以否定和取消。

社會保險法中的確沒明文規定醫保管理要實行“兩定”，但社會保險法的第三章“基本醫療保險”第三十一條明確規定：“社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為。”并在第十一章“法律責任”第八十七條中明確規定：“社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協議……”

“兩定”是協議管理的俗稱，就其本質內涵而言，非但不與社會保險法相悖而且高度契合。再者，作為國家社保大法，不可能也沒必要把所有巨細事項包羅萬象地作出規定。常識告訴我們，凡是法律沒有明文禁止的，就是允許實施的。事實上，在“十二五”深化醫改規劃暨實施方案等官方文件中，仍用了“兩定”的概念，并賦予其新的任務與責任。明乎此，就應該毫不含糊、毫不動搖地堅守“三二一”管理范式，把行之有效的“兩定”即協議管理進一步完善、強化，使醫療機構和藥品經營單位能更好地為參保人員提供合理、必要的醫療服務。

四、若無“兩定”將會因失范而失控

前述“兩定”在規范醫療服務和就醫行為、強化管理、確保制度穩健運行和基金使用效率等方面都發揮了不可替代的重要作用。倘若一旦廢除了“兩定”，沒有了這個“籠子”，像某些高人主張的，由參保人員自主選擇醫療機構、藥品經營單位乃至醫生就醫購藥，極有可能出現混亂不堪的局面。一是因參保人員對自身患病狀況不甚了解或很不了解，對就醫購藥方面的知識知之不多或一無所知（可以毫不夸張地說大多數甚至絕大多數人都如是，屬于“醫盲”或“半醫盲”），其自主選擇必然帶有很大的盲目性，也就是俗話說的“有病亂投醫”。再之受人性中趨利傾向的驅使，不分青紅皂白地唯高等級醫院、高級別醫生、高價格藥品、高端檢查設備是瞻，既使醫療機構分級管理、社區首診、雙向轉診等制度落空，又會使醫療秩序混亂不堪，還會導致醫療資源的嚴重浪費。二是如果沒有協議規范、定點管理，醫保經辦機構將失去抓手，使醫保經辦機構的管理對象變成不確定的“散沙”，管理難度之大可想而知，縱有十八般武藝和渾身解數，也難收管理之效，很可能因失范而失控，不僅基金支付風險陡增，而且會危及醫保制度的穩健運行和可持續發展。三是醫療機構和藥品經營單位如果不簽訂協議（即不納入“定點”）便可參與醫保服務，就難免出現不管資質高低、不分良莠，魚龍混雜的局面，醫保的績效、參保人員的保障權益等都將大打折扣。如果出現這種局面，將會是醫保制度建設的悲哀。

五、依法完善服務協議管理

綜上所述，可以得出兩個基本結論：一是“兩定”不可廢。因為它是醫保經辦機構管理服務的需要，是規范醫療服務行為的需要，是被十幾年醫保運行的實踐證明是行之有效的管理范式的重要環節。二是協議須完善。因為既往經驗告訴我們，“兩定”固然發揮了很大的積極作用，但無論協議簽訂還是協議執行，都有失之于寬，失之于松之虞，“規范醫療服務行為”的職能還沒充分發揮，的確還有一些需要完善的方面和環節。所以，應全面準確地學習解讀社會保險法，依法完善服務協議管理。社會保險行政部門要嚴把準入關，嚴格準入條件；要切實加大行政執法力度，強化法律責任，特別是對那些以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫保基金等違法行為，要按照社會保險法的規定進行處罰，“屬于社會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其資格。”醫保經辦機構要根據管理服務的需要與醫療機構、藥品經營單位簽訂甲乙雙方責任明確、服務項目明晰、違約問責等規范的協議并嚴格按協議進行管理，確保醫療機構和藥品經營單位為參保人員提供合理、必要的醫療服務。

只要按照社會保險法不斷完善醫療服務協議，切實加強“兩定”管理等各方面的工作，全民醫保體系建設就會在法制的軌道上穩健運行，可持續發展，讓民眾得到更可靠的醫療保障。