醫保管理融入醫院內涵建設的探索

梁 紅 陳 迪 劉 明

（中國中醫科學院廣安門醫院 北京 100053）

十多年前，基本醫療保險制度的誕生，對定點醫院、參保人員、經辦機構都是個新事物。但對質量與數量、內涵與外延等概念并不陌生，質量與效益作為內涵建設的核心內容已成為各行各業的決策者、管理者乃至服務者的理念。把新生的基本醫保制度建設成為“質量醫保”、“效益效率醫保”，這是經辦機構、醫療機構和參保群眾的共同愿望。因此，廣安門中醫院順勢而為地把醫保管理融入到一直堅持的醫院內涵建設中。2003 年，北京開評醫保A 類定點醫院，我院能作為京城三級甲等中醫醫院的代表率先加入經過嚴格考核的A 類行列，從根本上說，就是將醫保管理融入醫院內涵建設的結果。

融入，要有路徑、舉措和動力。回過頭來看，我們醫院選擇了以下路徑：

1 建立“融入”的組織管理體系

加強組織領導，表面看并非創新，但卻是中國特色的巨大優勢。有了這一條，一順百順。醫院成立了由法人負責的醫保管理委員會，定期召開專題會研究、部署醫保工作；成立了醫保辦公室，具體負責醫保工作的組織落實和監督檢查；醫療科室由科主任作為醫保工作的第一責任人，負責本科室醫保工作的實施。三級醫保管理體系的建立，從組織結構上保障了醫保政策貫徹落實的權威性和有效性，讓全院職工看到了醫保在醫院的排位。

2 開設“融入”的政策培訓課堂

針對不同階段醫保工作特點，醫院采取多形式、多渠道開展醫保政策培訓：（1）全員分批培訓。遇有涉及面廣、影響較大的新政策出臺，醫院及時組織全院職工分批培訓，通過考試促進應知應會，這樣的培訓活動年年舉辦。（2）網刊日常培訓。創辦《醫保工作季報》，并利用醫院《醫療工作通訊月刊》，每月定時下發至中層以上管理人員和各醫療科室。通過醫院局域網滾動發布信息，并將相關內容通過“飛信”等現代信息手段直接發至各臨床科室的醫保秘書，確保信息溝通的即時性和有效性；（4）晨會專題培訓。對按病種付費、門診特殊病管理等專題性工作，醫保辦公室工作人員參加科室晨會與醫護人員溝通。

3 簽訂“融入”的質量目標責任書

為了加強目標管理，醫院每年度都制定醫療、科研、教育和醫保在內的質量目標，分解到科室，通過與臨床科室簽訂《廣安門醫院質量目標書》，落實目標管理責任。其中，醫保工作的主要質量管理目標包括門急診及住院次均費用、平均住院日、藥占比、拒付比等。將醫保工作融入到全院管理中去，各職能部門相互配合、形成合力，為醫保協議管理提供了可靠保證。

4 堅持“融入”的“四個合理”原則

始終以落實合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費等“四個合理”的醫療工作原則為重點，積極協助北京市醫保中心及區縣經辦機構做好臨床科室和醫療行為的監管工作。對在日常醫保管理工作中發現的不規范行為，如超量用藥、開大處方、醫用耗材收費不符合物價收費規定等現象，及時予以糾正；對已發生的問題，按照醫院有關管理規定，直接在科室績效考核中減去相應的積分，造成經濟損失的，按照實際發生金額在當月獎金中扣除；同時，以書面形式下發醫保考核意見，指出發生問題的原因，以達到減少或杜絕類似問題發生的管理目的。2012 年與2008 年相比，大處方由150 張降為12 張，不合理收費連續保持12 個月為零，有效保障了醫保基金的合理使用。

5 落實“融入”的指標管理措施

2007 年12 月，醫保辦公室與醫院信息中心共同開發醫保統計軟件，實現了對醫保工作指標的動態監控，成為加強和改進醫保工作的管理工具。每月通過統計軟件對各臨床科室醫保人次人頭比、出院人數、平均住院日、次均住院費用及藥占比，以及按病種付費的病例結算、醫保基金拒付情況等重點工作指標進行跟蹤分析。對醫保指標明顯偏離管理目標的科室，直接將指標趨勢通報給科室管理責任人，并協助其分析原因，采取改進措施，收到了較好的管理效果。2012 年與2008 年相比，人次人頭比由2.09%下降到1.87%；出院人數由8007 人增加到10872 人；平均住院日由16.7 天縮短至15.6 天；藥占比從46.4%降為40.5%；醫保拒付由45 次減至19 次。醫療保險醫療服務質量全面提升。

6 用好“融入”的醫保優惠政策

北京醫保對中醫藥給予政策扶持，向全體參保人員放開中醫醫院定點，降低針灸專業住院起付線，將門診中草藥煎藥費納入醫保報銷等優惠政策，不僅滿足了廣大參保人員自主選擇中醫醫院就醫的愿望，而且對中醫醫院的業務發展也起到了實質性的推動作用。2012 年，醫院的門急診量突破260 萬人次，比2001 年增加了194 萬人次；在醫院總床位數未增加的情況下，出院人次從2001 年的年出院6466 人次，上升到2012 年的15464 人次；其中北京市醫保患者門急診總人次和出院總人次占到60%-65%。

醫院內涵建設，是做好醫保工作的大前提和大環境。幾年來，醫院建立了以質量、效益為中心的競爭激勵機制，通過突出中醫臨床科研能力建設，帶動了優勢學科的發展。目前醫院已建成國家中醫藥管理局批準的全國中醫腫瘤醫療中心和全國中醫糖尿病專病及中醫肛腸病專病、中醫急診基地建設單位，國家中醫藥管理局中醫藥重點學科（中醫腫瘤病學、中醫內分泌病學、中醫肛腸病學、中醫心病學、中醫心理學、中醫痹病學）及腫瘤扶正培本重點研究室建設單位。良好的中醫藥臨床療效和不斷提高、持續改進的醫療服務質量，為京內參保人員提供了良好的臨床醫療服務，大量外省患者慕名而來，2012 年達到56 萬余人次。醫患關系和諧，2012 年參保人員滿意度達到98%。

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