大額補充保險籌資方式及保障效果——基于文山州職工醫保的實踐

何仕高

（文山州醫療保險基金管理中心 文山州 663000）

1 基本情況

云南文山州職工基本醫保原有9個縣級統籌地區。2001 年1 月實施職工基本醫療保險后，各統籌地區根據本地經濟發展水平、個人承受能力和醫療需求狀況，分別建立了職工大額補充醫療保險。截至2012年底，全州參加大額補充醫療保險的職工人數達17.5 萬人，占參加基本醫療保險人數的98%。2012 年，職工參保患者住院達31542 人次，占參保人數的18%，其中進入大額補充保險報銷的3241 人次，占住院患者總人數的10%，大額補充保險基金累計報銷醫療費用2900 萬元，平均每人近9000 元。

2 主要做法

2.1 實行“四個統一”

2010 年10 月，州人民政府出臺職工大額補充醫保州級統籌實施辦法，主要內容是實行“四個統一”：統一制度，全州實行統一的大額補充醫療保險制度和政策；統一標準，執行統一的大額補充醫療保險繳費標準、待遇水平、待遇調整等政策標準；統一管理，大額補充醫療保險實行州級統籌，統一編制和組織實施基金收支預決算，執行統一的業務經辦流程，使用統一的醫療保險管理信息系統；統一結算，即由州級醫療保險經辦機構統一結算。

2.2 創新征繳方式

縣級統籌模式下，各統籌地區在籌資政策、征繳方式、待遇標準等方面均存在差異，導致職工大額補充保險參保手續繁瑣，征繳率不高，2011 年以前征繳率平均維持在86%。按照本州2012 年的參保人數、繳費標準，征繳率每降低1 個百分點，則少收保費22 萬元，相差14個百分點意味著每年少收300 多萬元。這無疑削弱了大額補充保險基金的保障功能。按照2012 年的大額償付標準，少收的保費可解決300多名重病患者的醫療費用。

從2011 年1 月起按照州級統籌模式，執行統一的繳費標準和支付政策，基金實行全額集中管理。大額補充保險費由用人單位向征收機關繳納，并代扣代繳個人應繳納的大額補充醫療保險費。但是，由于退休人員和靈活就業人員居住分散，用人單位代繳代扣個人應繳納的大額補充保險費難以做到。于是，從2012 年1 月起，個人繳納部分改為從個人賬戶中劃繳，年繳納額為84元。單位繳納部分由用人單位按上年社平工資的0.4%繳納，隨著社平工資的增長，年繳費額由2012 年每人120 元增至2013 年每人135 元。

同時，統一劃賬時間。每年年初由人社、財政部門根據上年社平工資聯合下達繳費基數通知，軟件開發商做好繳費標準維護工作，各級經辦機構按照確定的繳費標準，認真核對單位繳費基數。在每年的4-6 月采取集中劃繳的方式，統一扣繳個人應繳部分。當月個人賬戶余額不足的，下月繼續扣繳，直到扣足個人應繳保費。

2.3 完善信息系統

經辦機構根據工作需要，統一由軟件公司開發適用軟件。經過反復研究和多次測試，開發出既適用單位征繳，又適用靈活就業人員、退休異地居住個人從個人賬戶劃繳的應用軟件。同時兼顧生成財務記賬數據，實現了業務征繳系統與財務記賬系統相互對接，做到了資源共享，保證了個人劃賬與財務記賬數據真實完整。

3 主要效果

3.1 籌資效果

一是征繳率明顯提高。2012 年應征收大額補充保險費3570 萬元，實際征收3482 萬元，征繳率96%，與往年平均86%的征繳率相比提高10 個百分點。其中單位應繳2100萬元，實繳2012 萬元，征繳率為96%；個人應繳1470 萬元，從個人賬戶劃繳1470 萬元，個人繳費率為100%。二是征繳效率高、成本低。各級醫療保險經辦機構實行“一鍵式”征繳，省時省力。

3.2 保障效果

基本保險與補充保險同步建立，可以發揮優勢互補、共同發展的作用。全州參加職工大額補充保險人數與參加基本醫保人數基本一致，參保率均達98%。11 年來共收取大額補充保險費13617 萬元，支出12882 萬元，數以千計的重病患者減輕了醫療費用負擔，化解了因病致貧風險。

案例：腦出血患者沙某某，2012 年住院總費用226226.52 元，基本醫保按最高支付限額報銷45000元，大額補充保險報銷160000 元，個人負擔21226.52 元，個人自負率占醫療總費用的9.3%。

據不完全統計，享受大額補充保險待遇的職工達1.2 萬人次，為7000 多個家庭解決了因重病造成的實際困難，大額補充保險的補充作用逐漸顯現出來。

4 實行“費用”判定標準

城鎮職工大額補充保險是按醫療費用標準劃分的。2013 年4 月30日以前，凡基本醫保統籌基金超過4.5 萬元最高支付限額的即進入大額補充保險，大額補充保險的最高支付限額為12 萬元。從5 月1 日起，基本醫保統籌基金最高支付限額提高到6.5 萬元，超過6.5 萬元的即進入大額補充保險，報銷比例95%，年內累計最高支付限額16 萬元。加上基本醫療保險，參保患者一個年度內最高可報銷22.5 萬元。

以2012 年為例，如果是按“病種”劃分，全州只有1271 人次能享受大額補充保險待遇。按“費用”標準判定后，有3241 人次享受到大額補充保險待遇。實行費用判定標準，能體現“權利和義務對等”的保險原則，增加享受人次，提升大額補充保險的保障功能。

[1]文山州人民政府.文山州城鎮職工大病補充醫療保險州級統籌實施辦法(文政發〔2010〕90號)[Z].2010.

[2]烏日圖.關于大病保險的思考[J].中國醫療保險,2013,52（1）:13－15.

[3]張曉.在基本醫保制度中對重特大疾病進行政策界定[J].中國醫療保險,2013,57(6):42.

[4]高小莉.“大病”以醫療費用為判定標準相對公平[J].中國醫療保險,2013,57(6):43.

[5]仇雨臨.“大病保險”終歸是一個醫療費用的概念[J].中國醫療保險,2013,57(6):44.

[6]朱曉文.按費用確定“大病”保障范圍更趨公平[J].中國醫療保險,2013,57(6):45.