審核與稽核并舉 用好百姓救命錢
——齊齊哈爾市加強醫保定點管理的實踐

劉忠易 王 林 馬明波

（齊齊哈爾市醫療保險局 齊齊哈爾 161000）

審核與稽核并舉 用好百姓救命錢
——齊齊哈爾市加強醫保定點管理的實踐

劉忠易 王 林 馬明波

（齊齊哈爾市醫療保險局 齊齊哈爾 161000）

齊齊哈爾市通過加強審核稽核隊伍的專業化建設，提升其對醫藥服務行為的監管效能。近年來，僅外傷稽核一項就發現1547例患者不符合醫保住院規定，累計減少支出1500余萬元。通過對入院指征、診斷準確性、大型儀器檢查陽性率等系統性的審核與稽核，累計直接節約基金支出8600多萬元。

醫保審核；稽核；并舉；專業化；效果

黑龍江省齊齊哈爾市醫療保險局（以下簡稱齊市醫保局）在醫保定點管理中，堅持審核與稽核并舉。專業化、規范化、系統性的審核與稽核，對提升醫保基金使用效率、減少浪費、減輕參保人員的醫療負擔發揮了關鍵性作用。近年來，通過審核稽核累計直接節約基金支出8600多萬元。

1 打基礎，夯實定點管理根底

“工欲善其事，必先利其器”。齊市醫保局一直把基礎建設作為醫保定點管理的根本保障。在醫保審核與稽核的隊伍建設、思想建設、機制建設等方面取得了突破性進展。

1.1 組建專業化隊伍。從醫療機構選調10余名作風正派、工作細致，具有醫學院校本科學歷、臨床經驗在10年以上、副主任醫師職稱以上的醫務人員，專門從事醫療保險醫療審核與稽核管理工作。與此同時，又公開招聘了10余名政治素質好、品學兼優的臨床醫學大學畢業生加入醫保經辦隊伍。這兩項措施實施后，經辦管理隊伍專業化水平大提升、年齡上形成梯隊結構，為可持續發展提供了組織保障。

1.2 加強“民生觀”主題教育。黨和政府高度重視保障和改善民生。齊市醫保局為建設好醫療保險民生大業，在經辦管理人員中堅持開展“管好用好百姓救命錢”為具體內容的“民生觀”主題教育，要求全局工作人員爭當醫保基金的衛士。在基金的管理使用上堅持“該用必用、嚴而不死和防止浪費”的原則，并把這一原則落實到醫保審核與稽核過程中去。同時注重提高審核、稽核人員的業務水平，年年舉辦醫保政策培訓班，通過人才培訓和引進，建設專業化的隊伍。

1.3 建立“三權分立”機制。將醫療費用支付管理分為審核、稽核和結算三個部門，形成環環相扣、相互制約的管理機制，保障了醫保基金支出的安全性。同時，相繼制定了10多項本地規章，為完善定點醫院和定點藥店管理提供了政策基礎和操作依據。

2 抓審核，確保基金合理支付

市醫保局建立了對定點醫院和定點藥店的專項審核機制，彰顯審核的系統性和專業性。

2.1 審核入院指征。采取同比例放大等辦法，由醫療專業審核人員每月對住院病歷進行審核，根據病歷記載的病史、體征、醫技檢查結果判斷患者病情是否達到了入院指征。對于病情相對較輕，未達到入院指征的患者所發生的醫療費用，不予支付。如審核發現有些糖尿病患者，血糖穩定，且無其他系統的合并癥。根據病種質量控制標準，確定這種情況不符合住院指征，其發生的醫療費用一律不予支付。

2.2 審核診斷準確性。定點醫療機構經常將結算標準低的疾病診斷為結算標準高的疾病，通過“診斷升級”，套取基金。如將“冠心病”升級為“充血性心力衰竭”、將“慢性支氣管炎”升級為“肺源性心臟病”等。醫療專業審核人員根據病人的癥狀、體征、醫技檢查、治療方案和疾病轉歸等綜合情況進行審核分析，對于確屬“診斷升級”的情況，在撥付醫療費用時，按實際診斷給予支付。近年來，通過嚴格審核，糾正“診斷升級”3000多例。

2.3 審核外傷原因。一些參保人員因交通事故、工傷、自殺、他人傷害而造成外傷，常借醫保之便，編造病因和病史，欺騙醫務人員，達到按醫保住院報銷的目的。對此，審核人員根據住院患者病歷記載情況，結合受傷程度和受傷部位辨別真偽，作出科學分析和判斷。對存在異議的，提請稽核部門對其進行稽查，防止基金流失。

2.4 審核重癥監護費用。在危重患者治療中采取監護是必要的，但對患者實施不必要的監護，實際上是給醫保基金造成巨大浪費。在審核中，發現有的定點醫院存在廣泛使用監護的現象，而且是三級聯護、四級聯護，平均每小時40元，一天960元。因此，對重癥監護必須嚴格審核，對不合理的監護費用堅決扣除。

2.5 審核大型儀器檢查陽性率。針對醫務人員盲目開具大型儀器檢查申請單，或可以由普通X光診斷的疾病卻使用磁共振等高檔儀器檢查等現象，明確規定三級醫院特殊檢查結果的陽性率要達到70%，二級醫院要達到60%。凡達不到陽性率標準的檢查項目，其部分費用將由開具申請單的醫療機構承擔。

2.6 審核病種結算標準。對參保人員住院時間達到或超過最低平均住院日，而所發生的醫療費用尚未達到單病種結算標準90%的，按實際發生的費用結算，如高于90%，則按單病種定額標準結算。對危重患者或同時患有多種并發癥的患者，如費用超過單病種定額結算標準，定點醫院可寫出追加費用書面申請報告，經審核后，根據病情確定支付標準。

2.7 審核藥品使用情況。由于藥品銷售部門存在一些不正當的促銷手段，部分醫務人員受經濟利益驅使對患者濫用高檔貴重藥物，致使醫療費用居高不下。為了杜絕這種現象，每月詳細審核藥物使用情況，對于無菌手術使用高檔抗生素預防感染等不正當現象，所發生的費用不予支付。

2.8 審核定點藥店售藥規范性。著重審核出售假藥、劣藥、以物代藥、以現金代藥等不依照處方調劑，或將非定點藥店的藥品在本店劃卡銷售，以及其他方式騙取醫保基金的違規行為。幾年來，通過對定點醫療機構和定點藥店嚴格審核，累計減少不合理支出5300多萬元。

3 強稽核，防止弄虛作假騙保

齊市醫保局將稽核貫穿在醫藥服務的每一環節，努力做到不讓基金流失一分錢。

3.1 對住院和門診留觀進行稽核。在參保患者住院和門診留觀期間，對其醫保身份、是否有靜脈輸液痕跡、診斷依據是否充分、治療用藥與實際是否相符，治療時間是否在院等情況進行檢查，以此核實是否存在冒名頂替、掛床住院、未達指征住院、診斷升級、以藥換藥等現象。2011年以來，稽查人員在患者治療時間分別對200家（次）定點醫院患者住院情況進行了稽核，共計發現137家（次）定點醫院的1200名住院患者未在院治療。根據相關政策和協議，扣除定點醫院違約金1200多萬元。

3.2對特檢特治進行稽核。為規范定點醫療機構特檢特治項目運行，從2011年5月起，市醫保局將稽核力量全部下沉到社區醫保工作站，并建立了定點醫院首審、稽核人員復審、特檢特治必查和抽查制度。參保患者實施特檢特治，定點醫院須首先對患者進行核查，稽核人員再進行復查，確保人證相符。將冠狀動脈造影術、冠狀動脈支架植入術等特殊治療項目列入必查范圍，將CT、彩超和核磁等大型常規儀器檢查列入抽查范圍，提高了稽核效率。2011年至今，通過發揮社區醫保稽核優勢，查處36名冒名頂替人員，14家（次）定點醫院相關科室因首審制度執行不到位而被暫停醫保服務資格。

3.3 對外傷情況進行稽核。外傷患者一入院，稽核人員立即到醫院與醫務人員一起對其進行認定，根據醫療常識判斷傷情與受傷原因是否相符。發現有疑點，則到受傷現場核實。對參保人員編造受傷原因的，拒付其醫療費用。近年來，通過開展外傷稽核，發現不符合醫保住院的1547例，累計減少支出1500余萬元。

3.4 對定點藥店進行稽核。受利益驅使，一些藥店違規操作，用個人賬戶或特殊慢性病費用以藥換藥、用醫保卡兌換現金、私刻醫生印章、藥店工作人員私填空白處方、換取生活用品及化妝品等套取醫保基金現象多有發生。對此，在稽核人員定期到定點藥店對藥品處方進行稽查的同時，醫保局還采取聘用暗訪人員核查、與藥監局和新聞媒體開展聯合檢查等措施，有效遏制了定點藥店超范圍經營等問題。2011年至今，先后有31家定點藥店被暫停醫保服務資格。

通過嚴格管理，將不該使用的費用“水分”擠出來，將不該提高的藥價降下來，將不該浪費的錢節省下來，從而節約了大量基金。節約下來的基金全部用來提高參保人員的待遇水平。目前，齊齊哈爾市職工住院報銷比例平均89%，高于全省11.2個百分點，居民住院報銷比例平均75%，高于全省6.4個百分點。

[1]齊齊哈爾市勞動和社會保障局.齊齊哈爾市城鎮職工基本醫療保險管理暫行辦法（齊勞發[2000]5號）[Z].2000.

[2]齊齊哈爾市城鎮職工基本醫療保險試行住院單病種定額結算標準（齊醫醫字[2000]16號）[Z].2000.

Making Full Use of People’s Life-saving Money Through Audit and Inspection Simultaneously——The practice of strengthening the supervision of designated medical institution in Qiqihar

Zhongyi Liu, Lin Ma,Mingbo MA
(The Qiqihaer Medical Insurance Bureau, Qiqihar, 161000)

Through strengthening the specialization construction of audit and inspection team, Qiqihar Medical Insurance Bureau has improved its supervision ef fi ciency over medical service behavior. In recent years, 1547 patients have been identi fi ed as not in conformity with relevant provision only in one item, trauma, saving cut spending over15000000. Through systematic audit and inspection to indication of hospital admission, the accuracy of diagnosis, and the positive rate of large medical equipment, accumulated fund has amounted to over 86000000 directly.

medical audit, inspection, simultaneously, specialization, effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-48-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.14

2013-2-11

劉忠易，黑龍江省齊齊哈爾市醫療保險局局長，主要研究方向：醫療保險政策理論實踐與應用，管理與控制體系構建與完善，基金運行預警與分析。