破解門診特殊病管理難題的發力點
——基于濟寧市的實踐

紀志強馬 骉

（1山東省濟寧市人力資源和社會保障局 濟寧 272000；2山東省濟寧市社會保險事業局 濟寧 272000）

破解門診特殊病管理難題的發力點
——基于濟寧市的實踐

紀志強1馬 骉2

（1山東省濟寧市人力資源和社會保障局 濟寧 272000；2山東省濟寧市社會保險事業局 濟寧 272000）

為破解醫療保險門診特殊疾病發病率高、就醫分散、費用大等難題，濟寧市通過設立特殊疾病管理中心、實行尿毒癥透析定額管理和抗排異治療方案專家評定等措施，取得了較好的效果。其中，透析費用整體下降12%，抗排異治療費用由年人均10萬元降至7萬元。

特殊疾病；醫療費用；管理；基點

醫保門診特殊疾病，具有發病率高、就醫分散、費用大等特點，加強特殊疾病醫療費用管控，已成為經辦機構防范基金支付風險、確保患者基本醫療需求的重點。濟寧市通過抓住基點、突出重點、突破難點，全面加強門診特殊疾病管理，取得了初步成效。

1 抓住基點，夯實管理服務基礎

全市鑒定患有特殊疾病的參保人員為3.5萬人，占參保職工和居民207萬人的1.7%。但其診療的不可間斷性、醫療費用的不確定性等特點，極大地增加了管理難度，做實做強基礎管理勢在必行。為此，濟寧市采取了四項強基礎的管理措施。

1.1 設立特殊疾病管理中心。為解決特殊疾病管理分散的問題，通過審核考察，確定濟寧一家一級醫院作為市直醫療保險特殊疾病管理中心，由醫療、醫藥、醫保專業人員組成；主要負責特殊疾病的鑒定、就醫和政策咨詢等日常服務工作。管理中心的設立為實現特殊疾病統一歸口管理提供了組織保障，方便了各項業務集中辦理。

1.2 實行分類管理。濟寧市特殊疾病規定病種26個，分為甲乙兩類管理。其中惡性腫瘤、尿毒癥和器官移植列為甲類病種，高血壓等23種疾病列為乙類病種。符合甲類病種的隨時進行鑒定，乙類病種每個季度初集中鑒定。符合醫療保險政策范圍內、起付標準1000元以上的醫療費用，甲乙類病種統籌基金支付比例分別為85%、75%。

1.3 定點就醫集中管理。凡鑒定為特殊疾病的患者選擇一家綜合醫院作為本人的定點醫院，一年一定，發放特殊疾病專用病歷和處方，集中存放在定點醫院醫保辦，統一編號，規范管理。

1.4 實行“三定”管理。一是定科室，定點醫院設立特殊疾病門診室，負責門診醫療，對特殊疾病門診不能治療的疾病，醫院應指定科室進行治療。二是定醫生，根據特殊疾病病種，確定一部分醫德醫風好、技術水平高的醫生為特殊疾病醫師，專門從事特殊疾病患者診療。市醫保處對特殊疾病醫師個人資料進行備案管理，每年度進行考核，對違規醫生停止其特殊疾病醫師資格，非特殊疾病醫師不得對特殊疾病患者進行治療；三是定專業，除特殊疾病門診醫師外，其他科室只能診療本專業的特殊疾病患者。

2 突出重點，透析費用實行定額管理

尿毒癥病人病史長，病情變化較快，每年治療費用較高，家庭經濟負擔沉重。截至目前，全市共有尿毒癥醫保患者486人，其中市直有132人，人年均總費用5.5萬元。約占門診特殊疾病費用總額的9%(基金支付額占特殊疾病總支付額的12%)。病人透析治療主要集中在各縣區的人民醫院（二級醫院）和幾家三級醫院，個別一級醫院也開展血液透析業務。

2.1 實行透析報告和巡查制度。從2007年開始，定點醫院對新增透析病人及時向醫保經辦機構報告，經辦人員連續一個月到各醫院查看并核實治療項目，掌握每個病人的透析規律，然后改為不定期抽查。將尿毒癥病人的費用納入經辦科室的重點管理內容，實行網上監控，發現異常進行實地查驗，并對病人和透析室負責人進行約談。從2008年-2012年，累計約談22人次，糾正了違規苗頭。并明確費用報銷范圍，除尿毒癥本身及急、慢性并發癥治療費用外，其他費用不納入尿毒癥報銷范圍。通過加強管理，人均費用下降了12%。

2.2 把緊入口杜絕投機參保。2010年以來，發現透析患者中靈活就業的參保人員增加較多。從身份證號看，多為外市、外省和新農合參合人員。為杜絕有病參保、無病退保的現象，經辦機構嚴格核實靈活就業參保人員的身份證及在本市的工作情況。對以靈活就業人員身份參保的外地人員，設計了調查表，逐一核實病人的證件，確保人、病、證相符，同時聯系外地醫保部門，核實其是否重復參保。到2012年底，已累計將13名不符合規定的患者進行了清理。

2.3 充分調研，協商降低收費標準。2012年，在調查摸底的基礎上，與定點醫院進行反復協商，確定血液透析收費標準由每次400元降為350元（含常規耗材和藥品費）。全市一年統籌基金減少支出920多萬元，參保人員減輕個人負擔162萬元。

2.4 倡導科學治療，開展腹膜透析。2006年以來，鼓勵定點醫院和患者開展腹膜透析。采取的激勵措施是：協調各有關醫院將腹膜透析液費用劃歸到醫用耗材類，并納入臨床科室的業務收入中，提高了醫生開展腹膜透析的積極性；對患者取消了腹膜透析液和透析管路的個人自負比例，減輕了個人負擔。腹膜透析實現了由拒絕到接受的轉變，目前市直醫保透析病人腹膜透析的占30%。

3 突破難點，專家評定抗排異治療方案

2009年以來，器官移植抗排異治療患者大量增加，醫療費用陡然上升，人均醫療費用約10多萬元，10萬元以上的44人，占特殊疾病醫療費用的25%左右。全市器官移植抗排異治療患者共350人。其中，市直128人，以靈活就業人員身份接受抗排異治療的參保人員占50.7%，成為特殊疾病管理的最大難點和重點。針對這種情況，按照“積極穩妥、周密安排、分步實施”的原則，開展了抗排異治療方案專家評定。

3.1 認真調研掌握實情。一是對全市2005年以來器官移植患者的醫療費用進行分析測算，重點對年醫療費在10萬元以上的人員進行費用跟蹤調查，掌握費用變化情況；二是召開年費用6萬元以下的器官移植患者座談會，全面了解和掌握這部分人員的治療情況，充分征求他們的意見建議，爭取其信任和支持；三是到山東大學第二醫院、濟南軍區總醫院、千佛山醫院、齊魯醫院等，對腎移植患者的治療檢查情況進行調查，掌握了部分病人的治療方案，并與實際方案進行對照，與有關專家進行交流，對腎移植患者檢查治療情況摸底分類，確定重點人群。

3.2 免費體檢掌握依據。為準確掌握腎移植患者的健康狀態，為專家提供可靠的評定依據，2011年以免費查體的形式，在濟寧市第一人民醫院對所有腎移植患者進行空腹血藥濃度的化驗，并對每個病人的其他病歷材料進行整理建檔。

3.3 專家評定治療方案。從濟南軍區總醫院、千佛山醫院等聘請四位專家組成專家組，在免費體檢的基礎上，對腎移植病人的治療方案進行評定，現場配備了身份證識別儀，當場確定118人的治療方案，病人全部簽字認可。經過專家評定，腎移植病人的抗排異藥量有了較大降低，驍悉的用量較前下降33.2%、他克莫司用量較前下降36.0%、新賽斯平用量較前下降40.5%、新山地明用量較前下降28.7%、環孢素A（未標明商品名的環孢素）用量較前下降31.4%，全年可減少支出277.3萬元，加上被終止醫保待遇的現場清退的9人（均為外地在濟寧參保的無業人員）和2名持假身份證的靈活就業人員，全年基金減少支出377萬余元。市直腎移植患者全部集中在特殊疾病管理中心治療，對中間調整藥量的，必須在醫院觀察治療。目前，抗排異治療費由年平均10萬元降至7萬元左右。

[1]巢志復.尿毒癥透析和腎移植治療指南[M].北京:人民衛生出版社,2007.

[2]濟寧市社會醫療保險處.關于進一步規范醫療保險參保人員血液透析等治療的通知(濟醫保函[2006]9號)[Z].2006.

[3]濟寧市社會醫療保險處.關于加強門診特殊疾病器官移植術后抗排異治療服務管理有關問題的通知(濟醫保[2011]6號)[Z].2011.

To Explore the Management of Special Disease Outpatient

Zhiqiang Ji1, Biao Ma2
(1Human Resources and Social Security Bureau, Jining city, Shandong province, Jining, 272000;2Social Insurance Bureau, Jining city , Shandong province, Jining, 272000)

At present, it has become the focus of medical insurance management, to strengthen the management and control of special disease outpatient medical expenses. For this, positive exploration has been done in Jining City. The management foundation has been consolidated by four measures, including establishing a management center,etc. In view of the particularity of the uremic dialysis, documents on dialysis patients managment have been issued, so as to strengthen the highlighted management. It resulted in a decreased by 12% of the overall cost per capita. According to the fact of a largely increased amount of patients in need of organ transplantation anti-rejection therapy and the suddenly rised medical costs, the city followed the principle of “active and prudent, careful arrangement, step-by-step implementation”. Expert evaluation was developed for antirejection therapy, which has reduced the anti-rejection treatment costs by an average of 100,000 RMB to 70,000 RMB.

special disease, medical cost, management, practice

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-46-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.13

2013-3-11

紀志強，副主任醫師，山東省濟寧市人力資源和社會保障局醫療工傷失業保險科科長，主要研究方向：醫療管理。