醫保基金管理績效評估展望

傅鴻翔

（浙江省人力資源和社會保障廳 杭州 310025）

醫保基金管理績效評估展望

傅鴻翔

（浙江省人力資源和社會保障廳 杭州 310025）

提高醫保績效并建立相應評估體系是確保醫保基金高效運行的客觀要求。借鑒國外經驗并結合我國實際，醫保基金管理績效評估可采用關鍵績效指標的方式。為此，國家應健全績效評估的組織構架、建立核心數據表、制定績效評估監管機制。

醫療保險；基金管理；績效評估；監管機制

全民醫保使得醫保基金管理日趨重要，研究建立醫保基金管理績效評估體系，比較不同基金管理機構之間管理行為產生的績效差異，以此發現基金管理存在的問題，以便合理選擇管理機制，優化基金管理方式，是目前我國基本醫保運行亟需解決的問題。

1 國外醫保基金管理效率評估

目前，國外醫保基金的管理績效研究雖非熱點，但在管理成本和管理效率、績效評估方面的分析及比較研究取得的成果，為建立適合我國實際的醫保基金管理績效評估框架提供了有益的借鑒。

1.1 醫保基金管理成本測算框架

根據不同的分類方法及統計口徑，管理成本有不同的分類。傳統的管理成本指向機構運行成本，如人員工資、固定資產成本、信息系統及維護等。但醫保基金管理成本則有所差別，傾向于除人員工資等“員工福利成本”與基金管理非直接相關的成本，已有將“交易相關費用”作為成本分類框架開展基金績效評估的研究，“交易相關費用”依據醫保管理行為特性劃分為四個類別，包括資源動員、基金池管理、服務購買和其他管理，具體描述如下：

資源動員：資源動員是圍繞基金籌集所開展的一系列管理活動。包括信息提供、參保人員身份確認、保費核定、市場營銷及廣告等投入，籌資是實現醫保共濟性的基礎管理，充分動員社會資源，通過合理、有效的籌資管理，構建醫保基金購買醫療服務的財務基礎。

基金池管理：基金池管理是圍繞基金風險所展開的管理活動。主要包括基金平衡管理、基金池擴張及其統籌調劑、風險平衡管理等。醫保基金池不僅積聚購買醫療服務的財力，也積聚參保個體的醫療風險，通過構建醫保基金池的風險管理，以保障醫保基金安全運行，實現保障待遇的穩定可及。

醫療服務購買：服務購買是圍繞醫保支付范圍和付費方式展開的管理活動。醫保支付范圍體現保障水平，而付費方式重在激勵醫療服務供方合理利用醫保基金資源。醫療服務購買管理還包括服務提供者選擇與談判，醫療服務購買合同、信用管理以及醫療行為協調等。這些管理活動直接和醫療服務的購買效率相關。

其他管理：醫保基金其他管理主要包括三個方面：一是為參保人提供服務所開展的管理活動，包括參保人的服務與教育等。二是機構內部管理，包括內部監督控制、內設機構行政管理與人員培訓以及其他日常管理。三是基金預算編制、財務審計、基金統計分析等。

1.2 管理效率評估

醫保基金管理效率目前尚無確切定義。有研究者將醫保基金管理效率定義為管理機構的“交易相關費用”與醫保基金支付總額之比，并以此討論醫保各類管理活動是否值得花費這樣的成本，如評估發現支付總額封頂具有較高的管理效率。研究中發現，2000-2007年OECD國家社會醫療保險和商業健康保險基金管理費用占保險醫療總支出的比例分別為4.2%和12.7%, 商業健康保險基金管理成本接近社會保險的3倍。從而引伸出經濟發展水平和管理成本之間的關系問題。

醫保基金管理效率評估在某些情況下會產生歧義，如增加支付總量或擴大支付范圍可以在不增加管理成本的情況下使管理效率得以提升，而服務購買方面，病種付費或DRGs盡管可以激勵醫療服務提供者提供合理醫療服務，但管理成本高。因此，基金管理成本并非越低越好。為提高醫保基金管理效率評估的實用性，避免管理效率指標缺陷，需進一步展開對特定管理行為的效率評估。這類評估聚焦于一個或數個管理活動在控制非理性行為或醫療浪費中的作用，形成醫保基金管理績效的細化評估。

部分發達國家十分重視醫保基金管理效率評估，如德國、瑞典，基金監管部門對管理效率評估的優先程度甚至超過了審計。比利時還建立了獨立的管理效率評估機構，對未實行支付總額封頂的醫保基金實施管理效率評估。

2 我國醫保基金績效評估展望

我國實行以社會保險為主體的多層次醫療保險制度，基本醫保在制度上又劃分為職工醫保、居民醫保和新農合三個部分。因此，我國醫保基金管理績效評估具有獨特的背景和功能需求。

2.1 管理績效評估的背景與作用

從國外經驗看，在不同的醫療保障模式和管理體制背景下，醫保基金管理績效評估既有共性也兼具差異性。目前，我國開展醫保基金管理績效評估面臨以下幾個特殊問題：一是雖已明確基本醫保的制度框架，但制度和管理并未統一，城鄉醫保的整合程度較低。二是實行以縣級統籌為基礎的屬地原則，具體政策和管理較為分散，醫保信息系統缺乏統一性，標準化管理仍未達成。三是多層次醫保體系的界定及其監管尚未明確，其實質性運行尚處在起始階段。辯證地看，這些問題既是開展醫保基金管理績效評估的難點，又是推動績效評估的強勁動力。

醫保基金管理績效評估旨在建立可以相互比較的客觀指標體系，為選擇有效的管理機制提供依據。在我國醫保體系尚未成熟的情況下，能夠發揮以下兩項特殊作用：一是為合理確定醫保體系布局提供決策支持。在城鄉醫保體系整合和多層次醫保制度建設中，為管理機制選擇提供決策支持。二是為規范和優化基金管理提供線索和評判標準。在管理機構設置復雜、管理方式差異較大的情況下，為優化管理流程、提高基金管理標準化水平提供依據。

2.2 管理績效評估的方法選擇

根據我國醫保基金管理績效評估的特點和作用，結合國外醫保基金管理效率評估的發展趨勢，選擇關鍵績效指標（Key Performance Indicator，KPI）作為評估工具，既有利于管理績效的宏觀評價，又可以促進微觀管理優化，是較為合理的選擇。

按照建立關鍵績效指標的方法，根據醫保基金的保障目標，將基金管理分解為若干個關鍵因素，形成績效評估的基本框架，繼而再建立KPI。通過績效分析，及時判斷基金運行過程中的問題，發現有效率的管理措施，引導管理者積極采取提高績效水平的改進措施。

我國醫保基金績效評估的關鍵因素布局，可以在參考國外評估經驗的基礎上，結合我國醫療保險管理體系實際，兼顧商業健康保險的評估需求確定，使之既具有基本醫保各險種及商業保險間的通用性，又方便拆分，對相對具體的管理行為進行分析評估，體現差異性。因此在關鍵因素框架上，可以分為基金籌集、基金池管理、服務購買三個主要部分，各部分設計相應的KPI指標，并建立KPI評估所需的基礎數據庫，包括管理機構內部管理成本核算系統。

3 夯實醫保基金管理績效評估體系的基礎

關鍵績效指標評價的總體思路是醫保基金績效評估不僅涉及不同醫保險種之間的績效比較，而且還關聯到不同管理機構之間的橫向績效比較，將對醫保事業的長期發展形成深刻影響，因此，對醫保基金管理績效評估的基礎工作不可輕視。

3.1 明確績效評估的組織構架

目前，我國缺乏管理績效評估的基礎性研究，也沒有可資借鑒的實踐。從國外的實踐經驗和理論研究看，醫保基金管理績效評估有兩個途徑，一是醫保基金審計。這種評估方式是通過審計來發現基金管理方面存在的問題，提出改進醫保基金管理的建議，提高管理水平。二是醫保基金管理績效評估。這是采用量化指標進行管理績效評估，方法更加系統、科學。無論采用何種醫保基金管理評估方式，一般均由相對獨立的機構組織進行。

因此，有必要明確醫療保險績效評估的組織構架，統籌謀劃包括醫保基金管理績效在內的績效評估工作，做好醫保體系績效評估的“頂層設計”。醫保績效評估研究應該更加廣泛地吸納各方研究力量，在更加廣泛的范圍內進行深入討論，確保評價體系的合理性和科學性。

3.2 建立績效評估核心數據表

從我國醫保信息系統發展現狀看，盡管金保工程在規范數據庫方面取得了進展，但數據整體質量不樂觀，有必要建立符合評估要求的核心數據表，以實現醫保基金績效評估的客觀性和可比較性。建立核心數據表的重點在于：

一是梳理數據需求。醫保基金管理績效評估所需數據并未限于醫保的業務數據和財務數據，還需要管理成本分類統計、經濟社會發展和關鍵健康數據等，需要適當擴大數據采集；而現有數據的信息完整性可能存在缺陷，如參保人員分類信息、醫療費用分類信息等。

二是標化數據采集。我國基本醫保信息系統呈現多樣化的特點，不同險種、不同地區，數據標準各不相同。金保工程采用數據轉換方式進行規范，因此，基于醫保基金管理績效評估需求，對數據表的每個數據項進行確切定義，提高數據一致性成為評估的基礎性工程。

三是規范外部數據。國外醫保基金管理評估實踐中，形成了規范的常態化外部數據采集機制，我國應根據醫保基金管理績效評估的需求，事先規范外部數據量化采集，如建立制式調查表、規范化問卷表等，確保數據客觀可信。

3.3 形成績效評估監管機制

醫保基金管理績效評估是一項系統性工作，而其評估內容又具有一定的社會敏感性，因此，對評估過程和結果都需要嚴格的監管。尤其要關注以下幾方面：一是保證醫保基金管理績效評估所采集的信息的客觀性、可比較性，建立常態化的分級數據質量管理和異常數據甄別顯得尤為重要。二是分級管理和適度公開管理。醫保基金管理績效的適度公開有利于推進醫保管理，提高管理質量；而對無社會公開必要的工作性數據及其分析報告，則應建立分類管理機制。

醫保基金管理績效評估的實質是建立醫保基金管理優化機制。因此，與醫保基金管理績效評估相適應的監管，對于發揮評估的作用具有實質性意義。一是要建立醫保基金管理年度分析報告制度，利用核心數據表所提供的信息，形成更加詳細的管理績效分析監管報告制度。二是基金管理部門應建立與績效評估相適應的管理優化計劃，針對績效評估中發現的管理不足和問題，提出改進措施，并加以落實。三是建立責任追究機制。對管理績效不高或存在基金管理缺陷并長期不采取有效措施的，應追究相應的領導責任，確保醫保基金管理績效評估發揮最大的作用。

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Outlook for Performance Assessment of Medical Insurance Fund Administration

Hongxiagn Fu
(Zhejiang Province Human Resources and Social Security Bureau, Hangzhou, 310025)

It is the objective requirement of ensuring the ef fi ciency of medical insurance fund to improve the performance assessment score of medical insurance and establish the evaluation system. After studying related foreign experience and combining them with current situation of our nation, I suppose that the performance assessment of medical insurance fund administration can be carried out with key performance indicator. Thus, the organization structure of performance assessment, core data sheet and supervision mechanism for performance assessment should be established.

medical insurance, fund administration, supervision mechanism , supervision

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-17-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.5

2013-2-18

傅鴻翔，浙江省人力資源和社會保障廳社會保險基金監督處處長，主要研究方向：社會保險基金監管。