建立重特大疾病保障和救助機制是健全全民醫保體系的重大課題
——學習黨的十八大報告體會與思考之二

文/王東進

建立重特大疾病保障和救助機制是健全全民醫保體系的重大課題
——學習黨的十八大報告體會與思考之二

文/王東進

只要我們按照黨的十八大作出的決策部署，高度重視，深入研究，遵循規律，選對路徑，審慎從事，具有中國特色的重特大疾病的保障和救助機制一定能夠建立，公正和諧的全民醫保體系一定能夠健全完善，全體國人一定能夠得到更加切實有效的基本醫療保障。

（一）

健康是人最基本、最重要的權益，是促進人的全面發展的必然要求。以人為本，在一定意義上說，首先要以人的健康為本；保障民生，首先要保障人的健康；改善民生，首先要改善人的健康狀況。黨的十八大報告在改善民生和創新社會管理中加強社會建設部分專門講到提高人民健康水平，并鮮明地提出了“健全全民醫保體系，建立重特大疾病保障和救助機制，完善突發公共衛生事件應急和重大疾病防控機制”。在黨的綱領性文件中作如此深刻系統明晰的闡述，倍感親切，深受啟迪，更感到使命光榮，責任重大。我初步學習的心得與思考是：建立重特大疾病保障和救助機制，是健全全民醫保體系的重大課題，必須高度重視，深入研究，積極探索，選準路徑，審慎推進，使之真正成為全民醫保體系中的特殊“板塊”，成為紓解民困、提高國民健康水平的重要機制。

（二）

重特大疾病保障和救助機制既是全民醫保體系的組成部分，也是衡量一個國家醫療保障制度是否完備、保障水平是否適當的重要標志。所以，世界上許多國家都注重解決重特大疾病的保障問題。如德國通過設置個人自付費用的最高限額以減輕參保患者高額醫療費用負擔；英國將重特大疾病納入整個健康保障體系進行管理；美國政府對老人、窮人等弱勢群體，提供醫療保障；新加坡通過建立“分層制度”給予保障，等等。

我國經過近二十年的努力，全民醫保制度初步形成，大多數參保居民的基本醫療需求有了保障。但還有少數居民因罹患重特大疾病而給家庭造成“災難性支出”的問題尚未得到妥善解決。罹患這種疾病的人數雖少，但對其家庭造成的困難卻是災難性的，對社會造成的心理沖擊也是很大的。所以，無論從保障和改善民生、促進社會穩定和諧的高度，還是從健全全民醫保體系、提高醫保質量和水平的角度，都要高度重視重特大疾病的保障，下決心將其納入全民醫保體系的范圍，統籌謀劃，合理安排，健全機制，切實解決。

（三）

要把惠澤民生的重特大疾病的保障辦好，不惟有滿腔熱情，而且還要有科學精神，進行深入研究，把重特大疾病保障的內涵、實質、路徑、機制及相關問題研究清楚、研究透徹。把什么是重特大疾病的保障和救助機制、應該建立一個什么樣的機制和怎樣才能建立一個既符合醫保的一般規律和基本原則，又符合我國國情和“保基本”方針；既能消彌極少數特困群體“災難性醫療支出”困難，又不傷及基本醫保制度基本面，確保中國特色公正和諧醫保制度能夠穩健運行和可持續發展的路徑與機制，真正弄清楚，講明白，才能使決策更理性，推進更有序，保障更合理，更有效。

首先，要把“重特大疾病”的概念弄清楚。2000年世界衛生組織（WHO）提出“家庭衛生籌資貢獻率”的概念，認為一個家庭總衛生支出占其穩定收入（扣除生存必需品支出）的比例達到或超過40%時，該家庭就發生了災難性衛生支出。由此可見，所謂“重特大疾病”是一個經濟范疇的概念，并非疾病譜意義上醫學范疇的概念，重特大疾病保障解決的是一定數額的經濟負擔，而非具體的某個病種。

其次，要把“重特大疾病保障和救助機制”的內涵和屬性弄清楚。毋庸諱言，筆者主張用“重特大疾病保障和救助機制”，而不贊成用“大病保險”的提法。不僅因為后者不符合國際通行的做法，而且與我國基本醫療保險制度功能相悖。眾所周知，我國基本醫療保險制度的方針是“廣覆蓋，保基本，多層次，可持續”，其核心要義是“保基本”。所謂“保基本”，本質上就是“保大病”，也就是因病需住院治療的費用由統籌基金支付，門診小病的費用則由個人賬戶基金支付。由于城鎮居民基本醫療保險制度安排就是保住院大病，不建個人賬戶。隨著形勢的發展，后來便開展了“門診統籌”。大家不可能不記得在開展城鎮居民門診統籌的《指導意見》中說，“在重點保障參保居民住院和門診大病醫療支出的基礎上，逐步將門診小病醫療費用納入基金支付范圍。”即將基本醫保保大病功能“向保小病延伸”。再后來，針對有的困難群體因病致貧或因病返貧的問題，又提出了“大病保險”。有意思的是，在開展“大病保險”的《指導意見》中又說，這是基本醫保制度的拓展和延伸，是一項“制度性安排”，前后“一小一大兩個延伸”，實在令人費解，感到迷茫。“兩個延伸”既反映主事者對基本醫保制度的保障功能、保障范圍等基本問題沒有弄清楚，也折射出對重特大疾病保障和救助機制的內涵、屬性并未真正搞透徹。

再次，要把“重特大疾病保障和救助機制”與基本醫保制度的關系弄清楚。我們既然選擇了以基本保險為主體的社會保障模式，其他各種方式、層級的保障都只能是補充。重特大疾病的保障和救助機制也不例外，只能是在堅持“保基本”的前提下，對極少數超出基本醫保最高支付限額以上的災難性衛生支出的患者（家庭）的救助方式，而這種救助方式又具有保障的性質。換句話說，它屬于全民醫保體系的范疇，是基本醫保制度的補充，但決非是所謂“大病保險制度”。當然，也不是一般商業健康保險介入就能解決的問題。至于所謂“政府保基本，商業保大病”之論，不僅是對基本醫保的誤讀，也是對建立重特大疾病保障和救助機制的誤導，必須予以廓清。

（四）

將重特大疾病的保障和救助納入基本醫保通盤考慮、統籌安排，是國際上許多國家的通行做法，我國亦當如此。解決我國目前重特大疾病保障不足的問題，首要的是在堅持“保基本”的前提下，做好、做足基本醫療保險，把絕大多數人的基本醫療需求解決好、保障好。諸如繼續擴大制度覆蓋面，由廣覆蓋到全覆蓋，真正做到“應保盡保，不留死角”；適時適度調整基本醫保藥品目錄、診療項目和醫療服務項目目錄等“三個目錄”，擴大“保基本”的范圍；在確保醫保基金“收支平衡，略有結余”的前提下，適當提高統籌基金支付的比例和最高限額，適當降低個人自負費用的比例，減輕患者及家庭的醫療費用負擔；著力推進醫療總費用預算管理下的多種付費方式改革，既保證廣大參保者得到合理有效的治療，又遏制因過度治療、過度服務造成的醫療衛生總費用不合理的過快增長，等等。廣東省東莞市等許多地方的經驗表明，把基本醫保做好做足，譬如政策范圍的醫療費用報銷比例達到80%左右，最高支付限額達到當地居民可支配收入的6倍，等等，絕大多數參保者的高額醫療費用的負擔就會大大減輕，極少數罹患重特大疾病患者的“災難性支出”就比較好解決了。據調查，東莞市全市醫保參保人員超過600萬人，去年超出基本醫保最高支付限額（20萬元）的只有4人。再給這4人以更多的保障性救助就較容易了。

（五）

做好重特大疾病的保障和救助，關鍵是要選對路徑，建好機制。“路徑決定成敗，機制關乎好壞。”否則，“走錯了路，一步邁前一步遠；找不著竅，幾分用力幾分差。”要么形成泛福利性“普遍提待”，不僅給醫保基金造成難以承受的壓力，而且產生新的社會不公；要么，有限的基金沒有用到“刀刃”上，真正需要保障和救助的弱勢群體的困難并沒有得到解決，把好事辦砸了。因此，做好重特大疾病的保障和救助，必須堅持和把握好如下幾個要點：

一是必須堅持“保基本”的方針不動搖。要在基本醫保的架構內解決重特大疾病患者的保障和救助問題，確保全民醫保制度的統一性、公平性和可及性。

二是必須堅持保障政策的統一性與差異性相結合。要根據參保者家庭收入，或疾病風險分門別類地制定可量化、有差別、易操作、好監督的重特大疾病保障和救助的具體政策和保障措施，進一步健全和完善全民醫保的政策體系。

三是必須堅持保障救助與家庭收入掛鉤。要建立動態調查評估機制，使保障責任合理分擔。因為家庭衛生費用的災難性支出是一個相對的、動態的概念，同樣數額的費用，對低收入家庭是災難性的，而對高收入家庭就不一定是；在此一節點上是災難性的（隨著家庭收入的變化）在彼一節點上就不一定是了。因此，對重特大疾病的保障和救助切不可簡單化，切不可“一刀切”地規定超過某個自付限額后就再報銷多少，而是要對迫切需要救助的對象施以援手。要更加注重對低收入、無收入家庭、老人、兒童、重度殘疾人等弱勢、特困群體的保障和救助，避免曾經發生過的“開著寶馬車去領低保費”的怪現象，再來對我們的“重特大疾病保障和救助機制”進行捉弄與嘲諷。

四是必須堅持救助申報與家計評估相結合。要依據家庭經濟風險調查評估和社區居民公議等方式，使真正需要救助的家庭得到實惠。同時，要加強監管，使重特大疾病保障和救助在陽光下運行。

五是必須堅持基本醫療保險和多層次保障機制相匹配。政府與企業單位、社會組織、慈善機構、成功人士等要同向發力，共同承擔社會責任。一方面，政府要加大對醫療保險和公共衛生的投入，特別是建立與重特大疾病風險掛鉤的財政補貼調節機制（包括適時建立國家重特大疾病保障救助基金、重特大疾病防控和應急處理機制等）；另一方面，要改革社會管理體制，創新社會管理機制，制定相應的政策措施，整合社會資源，鼓勵企業單位、社會組織、慈善機構、成功人士等樂于承擔社會責任，為重特大疾病的保障和救助作出貢獻。

（六）

做好重特大疾病保障和救助，要處理好基本醫保與商業保險之間的關系。要堅持政府主導、基本醫保經辦機構主辦、商業保險等多層次保障方式為補充的基本原則。這既是政府義不容辭的責任，也是真正的優勢所在。浙江省杭州市等一些地方的經驗表明，由基本醫保經辦機構辦理重特大疾病保障事務，不失為一種績優選擇。因為基本醫保經辦機構熟悉醫保業務，掌握相關信息，經辦流程規范有序，電子傳輸暢達便捷，且少有管理成本，更無盈利所圖，因而保障績效好，社會滿意度也高。但是，“主辦”并不是“包辦”。在確保成本效益的前提下，也可以通過購買服務的方式，引入具有資質、信譽好的商業保險公司辦理一部分業務。與商業保險公司合作，甚至將經辦業務讓渡給商保，務必要審慎。國際上，“社保”與“商保”的界限是涇渭分明的，不允許混淆，更不允許錯位。即使有的國家將部分社保業務（包括重特大疾病保障業務）委托商保經辦，也要求商保必須“分賬運行”，不得從中牟利，并且政府要進行嚴格監管。

在我國，開展城鄉居民大病保險工作的指導意見甫一出臺，個別地方剛剛起步，大多數地方尚未起步，就大肆宣傳商保經辦大病保險“解決了因病致貧的困局”，且“凈賠付率高于發達國家”，實在令人匪夷所思。眾所周知，商業保險的經營是以營利為目的的，不然就不姓“商”，本無可厚非。但是如果其“利”來自基本醫保基金，這就值得析疑了。有一種說法叫“保本微利”，但保多大的“本”，多少是“微利”？至今并無說法。據南方某省反映，商保機構提出“本+利”要占基金的15%。天啦！這還叫“保本微利”？！試問，目前中國有多少企業（無論是制造業，還是服務業）的市場平均利潤率有如此豐厚？前述東莞市還有一筆賬：由社保機構在“保基本”架構內解決重特大疾病患者的保障問題，即使每人再救助100萬元，一共才400萬元，如果按“大病保險”交由商保則需劃撥6000多萬元，這不是對基本醫保基金的侵蝕又是什么？！

這里，絲毫沒有揶揄商保之意，確有規勸諸位摒棄“商保崇拜”之誠。商保自有商保的功能和優勢，但不是經辦社保，更不是與社保爭“份額”、比高下，而是根據市場變化，不斷推出社會有需求、社保不能做或者不宜做、公眾又喜歡且有競爭力的保障產品。其實，這個空間是很大的，機遇也是空前的。如果罔顧這個客觀規律與現實，越俎代庖，不適當地介入社保，則很可能喪失機遇和市場，造成社保與商保“兩保俱傷”。這在上世紀八十年代某些商業保險公司經辦集體企業的養老保險最終因無利可圖而撤走，給社保留下沉重的包袱，給社會留下難言的傷痛。前事不忘，后事之師。如果因一時一地的好處（如暫時緩解了經辦機構人手不足、經費短缺的壓力），便推及全局與長遠，便斷言商保經辦比社保更有優勢，至少失之懵懂與偏頗。

在一個經濟發展水平并不高，社會保障水平有限，且擁有13億人口的發展中大國，要把包括重特大疾病保障和救助在內的全民醫療保障制度建設好、實施好，決非易事，既不是一日之功，更不可能一蹴而就。好在方向已經指明，框架基本形成，基石業已奠定。語云：“天道有常”。包括重特大疾病的保障和救助在內的基本醫療保險制度的建設發展，也和世間事物一樣有其內在的規律。因此，只要我們按照黨的十八大作出的決策部署，高度重視，深入研究，遵循規律，選對路徑，審慎從事，具有中國特色的重特大疾病的保障和救助機制一定能夠建立，公正和諧的全民醫保體系一定能夠健全完善，全體國人一定能夠得到更加切實有效的基本醫療保障。

中國醫療保險研究會)

（本欄目責任編輯：劉允海）