從誤診病例分析基層醫院兒童慢性咳嗽的鑒別診斷

涂明輝，朱小燕

咳嗽是兒童常見的一種呼吸道癥狀，適度的咳嗽有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但長期咳嗽會對兒童的學習生活造成嚴重的影響。患兒一旦出現反復咳嗽，在基層醫院常被誤診為支氣管炎或肺炎，從而給予反復抗感染治療，給患兒的身心健康帶來很大的危害。現結合我院就診的3例誤診病例，探討基層醫院兒童慢性咳嗽的鑒別診斷方法。

1 病例簡介

例1，患兒，男，5歲，因“反復咳嗽2個月”來診。患兒2個月前無明顯誘因出現咳嗽，多為干咳，呈間斷性，次數不多，無喘息，曾在當地醫院以“支氣管炎”反復抗感染治療1個月，咳嗽無明顯改善。患兒5歲前無類似病史及喘息史。否認異物吸入史及過敏史，已接種卡介苗。體檢:體溫正常，鼻腔黏膜蒼白，可見少量清涕，咽稍紅，咽后壁可見白色分泌物，雙肺呼吸音粗，無啰音。實驗室檢查:胸部X線片示雙肺紋理稍增粗。肺炎支原體抗體陰性。經反復追問病史:病程中患兒始終有清涕，咳嗽以晨起時為主，有濕疹史，有揉鼻子及揉眼睛習慣，其父患有過敏性鼻炎，做變應原皮膚點刺試驗:屋塵螨 (+++)，粉塵螨 (+++)，故診斷過敏性鼻炎。給予口服孟魯司特咀嚼片及氯雷他定糖漿治療，咳嗽消失。

例2，患兒，女，7歲，因“反復咳嗽1個半月”來診。無過敏史及異物吸入史。患兒1個半月前開始出現咳嗽，覺喉中有痰，無喘息及發熱，時有鼻塞。肺部聽診雙肺呼吸音粗，無啰音。當地胸部X線片示雙肺紋理增粗，未見實質性病灶，肺炎支原體抗體陰性。在當地醫院考慮支氣管炎，間斷抗感染治療20余天，咳嗽稍有好轉。經反復追問病史，患兒咳嗽以晨起時為主，覺喉癢，多為清嗓樣咳嗽，有時可咳出黏痰，查，，巴濾泡增生，鼻竇CT示雙側額竇、上頜竇炎，故診斷鼻竇炎。給予鼻腔負壓置換治療及口服鼻咽通竅顆粒，咳嗽消失。

例3，患兒，女，12歲，因“無明顯誘因出現反復咳嗽3個多月”來診，為陣發性干咳，伴打噴嚏;無喘息、發熱、盜汗、頭痛等癥狀。家長自認為感冒，曾服用抗感冒藥和消炎止咳藥，效果不佳。2個月前在當地醫院就診，診斷為支氣管炎，反復抗感染治療近1個月，癥狀無好轉來我院診治。否認家族哮喘病史，有濕疹史，無異物吸入史及喘息史。體檢卡疤(+)，心肺無陽性體征，心電圖及胸部X線片均未見異常，變應原皮膚點刺試驗:屋塵螨 (+ + +)，粉塵螨(++++)，詳細詢問病史:患兒咳嗽以夜間及清晨為主，運動后加重，考慮咳嗽變異性哮喘可能性大，給予布地奈德加復方異丙托溴胺霧化吸入及口服美普清治療3 d后癥狀明顯緩解，故臨床診斷咳嗽變異性哮喘，繼續給予氣霧劑吸入治療后好轉。

2 討論

咳嗽是兒童呼吸系統疾病最常見的癥狀，臨床上若兒童咳嗽時間持續超過4周即應考慮診斷為慢性咳嗽［1］，由于其病因復雜多樣，且不同年齡兒童慢性咳嗽的原因也有差別［2］，故診斷有一定難度。

根據《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》，兒童慢性咳嗽在嬰兒期 (＜1周歲)常見病因有呼吸道感染和感染后咳嗽、先天性支氣管肺發育異常、胃食管反流、肺結核、其他先天性心胸異常等，其中先天性疾病為該年齡段兒童所特有;幼兒期(1周歲～)除呼吸道感染和感染后咳嗽外，重點列出了上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、氣道異物、胃食管反流等;學齡前期 (3周歲～)則尚需考慮支氣管擴張等;而學齡期(6周歲～青春期前)又增加了心因性咳嗽這一因素;青春期后則可參照成人慢性咳嗽的常見病因［3］。

由此可見，兒童慢性咳嗽病因復雜，診斷難度較大，如果對此病的認識不足，更加難以確診。對于基層醫師來說，首要的就是加強學習，認真學習《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》及其解讀［4－8］，充分掌握引起兒童慢性咳嗽各種疾病的診斷依據和診斷程序，不能僅停留在支氣管炎、肺炎的認識上，也要關注上氣道疾病;其次，對于慢性咳嗽患兒，病史的采集要更仔細、更全面，不能先入為主、主觀臆斷。病史應包括咳嗽性質、晝夜節律、誘發因素、有無咳痰及其他伴隨癥狀等。本文中例1和例3的過敏史、家族史及伴隨癥狀對于診斷非常重要，但常容易忽視，例2患兒咳嗽本身的性質及咳嗽發作的時間 (咳嗽以晨起時為主，覺喉癢，多為清嗓樣咳嗽，有時可咳出黏痰)也是協助診斷的重要因素，都需要仔細詢問。再次，體檢也要更加全面。國內對兒童的研究顯示，兒童慢性咳嗽的常見病因是上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘［1，3］。而上氣道咳嗽綜合征是由各種鼻炎 (過敏性及非過敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病引起的慢性咳嗽，既往診斷為鼻后滴漏 (流)綜合征。所以除了常規體檢以外，對于慢性咳嗽兒童，還要仔細檢查鼻咽腔，包括咽后壁，必要時可以請耳鼻喉科醫師協診。國外研究表明65%兒童慢性咳嗽有鼻竇X光檢查異常，鼻竇炎是兒童慢性咳嗽的常見病因［9］，國外同樣有研究表明，鼻炎與兒童和青少年的夜間反復慢性咳嗽有緊密聯系，所以上呼吸道檢查在兒童慢性咳嗽中尤為重要［10］。本文中例1和例2的鼻咽腔體檢就尤為重要;最后，由于基層醫院醫療設備有限，缺乏必要的實驗室檢查如肺功能、過敏原檢測等而不能直接診斷，若高度懷疑某種疾病可進行相關治療性診斷。如本文例3，由于我院無肺功能儀檢測氣道的高反應性，但結合患兒病情高度懷疑咳嗽變異性哮喘，使用支氣管擴張劑進行診斷性治療后確診。

總之，慢性咳嗽是兒童常見的癥狀，而基層醫院是患兒就診的第一站，只有基層醫師不斷加強學習，提高對該類疾病的認識，熟練掌握診斷標準和診斷程序，詳細詢問病史并加以全面分析才能盡量地減少誤診，從而避免抗生素的濫用。

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