李鯉應用保和丸化裁治療胃系疾病舉隅

李為民，何 華，李 鯉

(河南省中醫院李鯉名中醫學術傳承工作室，鄭州 450002)

保和丸源自《丹溪心法》，功在消積和胃、升清降濁、調理脾胃、宣通氣機［1］。《中藏經》卷上云:“胃者，人之根本，胃氣壯，五臟六腑皆壯也。”只有胃氣順暢，人體才能恬神安適，得以保和［2］。河南省中醫院內科教授李鯉老師為全國第三批、第四批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，業醫四十余載，精研丹溪學說，著有《臨證保和心鑒》一書，他認為保和丸證的病機關鍵在于感受飲食生冷、辛辣、肥甘厚味及情志所傷肝胃不和所致納運不調、食滯中脘、痰濕濁邪內生，阻遏氣機，氣血不和，升降失司，凡脾胃升降失司、氣機壅滯所致胃痛、痞滿、厭食嘔惡、呃逆等癥，皆可用保和丸化裁治之。筆者有幸師從李鯉教授隨診，臨床所見善用保和，抓住中焦，遣藥精當，平穩為上。茲將其運用保和丸化裁治療胃系疾病經驗介紹如下。

1 淺表性胃炎

案1:王某，女，55歲，2011年 1月 5日初診。主訴:胃脘脹滿疼痛半年余。半年前因家庭矛盾生氣后引發納呆、食少、呃逆、時常胃脘脹滿疼痛。曾作胃鏡提示，胃竇黏膜彌漫性充血，紅斑散在平坦糜爛面，診斷淺表性胃炎，病理診斷HP(－)。彩超檢查提示輕度脂肪肝。刻診:面色欠華，精神疲憊，胃脘脹痛，納呆，呃逆，口苦，眠差，二便調，舌質暗紅，苔白根部微黃，脈沉弦滑。中醫診斷為胃痛，證屬肝氣郁結，失于疏泄，少陽樞機不利，郁而乘脾犯胃。治以和中消脹、疏理氣機法，方用保和丸化裁:陳皮10g，半夏 10g，茯苓 20g，山楂 20g，建曲 12g，連翹12g，川楝子 10g，延胡索 15g，廣木香 10g，厚樸 12g，枳殼 15g，雞內金 20g，麥芽 20g，甘草 10g，7 劑水煎服，每日1劑。并囑其忌辛辣，肥甘厚味，調暢情志。11月13日復診:服上方后，胃脘脹痛緩解，納食增進，睡眠增加，呃逆消失，口苦減輕，舌質暗，苔白根部微黃，脈沉弦滑。效不更方，守上方加郁金20g、白及粉6g(沖服)，先后調理30余劑，臨床癥狀消失。復查胃鏡提示，胃竇黏膜彌漫性充血消失，紅斑散在糜爛面消失。

按:淺表性胃炎屬中醫學“胃痛”、“胃痞”、“痞滿”等范疇，其病機關鍵在于飲食不節，食積胃脘，脾胃升降失能，氣機壅滯，脾運失職，痰濕阻中，久則轉化濕熱或情志失調，木郁土壅，肝脾不和，胃氣受擾，胃失和降，乃作胃痞。方中保和丸健脾助運，消食和胃，其中連翹善理肝氣，既能舒散肝氣之郁，又能苦平肝氣之盛［5］。配以行氣化濕之品厚樸、廣木香、枳殼使氣機得展，濕邪得化，金鈴子散疏肝理氣止痛，佐用郁金以增疏肝利膽解郁之力;白及斂瘍使胃竇黏膜紅斑散在糜爛面愈合。辨證辨病施藥，療效肯定。

2 淺表性胃炎、十二指腸球部炎性病變

案2:田某，女，59歲，2009年 9月 1日初診。主訴:胃脘脹滿疼痛3月余。患者平時易生氣，于3月前因情志因素誘發胃脘脹滿疼痛不舒，時有疼痛連肋不適，胃鏡檢查提示胃角、胃竇、胃底黏膜花斑樣改變，十二指腸球部黏膜粗糙、充血水腫，病理診斷HP(+)。刻診:胃脘脹滿，時有疼痛連及右肋，納食少，口苦，眠差，夜臥易醒，二便調，身困乏力，舌質暗紅，苔薄黃略膩，脈沉弦。中醫診斷胃痞，證屬肝胃不和、氣滯血瘀，治宜和中消脹、疏肝和胃、利濕解毒化瘀之法。方用保和丸化裁:陳皮10g，竹茹10g，茯苓 20g，萊菔子 15g，山楂 12g，建曲 12g，連翹12g，枳殼 15g，廣木香 10g，生薏苡仁 30g，三七粉 6g(沖服)，雞內金 20g，麥芽 20g，太子參 15g，赤芍 15g白花蛇舌草25g，紅花20g，甘草10g。7劑水煎服，每日1劑，并囑其調暢情志，飲食忌生冷、辛辣之品。9月8日二診:藥后胃脹疼痛緩解，眠增，舌質淡暗，苔白略膩，脈沉弦。效不更方，繼守上方加青皮15g、郁金20g，15劑用法同上。9月24日三診:胃脹疼痛已減大半，體力較前增加，納眠可，二便調，舌質淡紅，苔白微膩，脈沉弦。復查胃鏡:胃角、胃竇、胃底黏膜病變、十二指腸球部炎性病變改善，后用本方堅持調治40余劑，第三次胃鏡檢查提示胃體病變組織恢復正常，十二指腸球部炎性病變消失，HP(－)。

按:本案病因病機為氣滯血瘀，濕濁不化阻礙脾胃的運化升降功能，治宜疏肝理氣化瘀、和中健脾助運，方中保和丸健脾助運，加青皮疏肝以助氣化，三七、赤芍、紅花、郁金活血化瘀止痛、疏通胃絡，太子參補氣健脾以助運化，白花蛇舌草、生薏苡仁清熱解毒祛濕治療十二指腸球部炎性病變。現代藥理研究證實，二藥能增強機體免疫功能，諸藥共奏和中健脾助運，疏理氣機，化瘀通絡，清熱解毒，祛濕化濁，痼疾可愈。

3 中度慢性萎縮性胃炎

韓某，男，51歲，2011年5月4日初診。主訴:胃脘隱隱灼痛不適已3月余。3月前因生意應酬，飲酒偏多后遂發脘腹痞悶不舒，空腹后胃脘隱隱灼痛加重。平時饑不欲食、口渴不喜飲水、納少、口苦、口干咽躁，發病前饑飽失宜、飲食不規律、大便干、小便黃、身困乏力、眠差、入睡難、舌尖紅、舌質暗紅、舌苔少、干燥乏津、脈沉細弦。曾查肝功、肝炎系列無異常，胃鏡檢查提示胃竇近幽門處黏膜糾集、粗糙呈點狀糜爛、幽門圓、開閉差，十二指腸狹窄，胃黏膜粗糙。病理診斷(胃竇)中度慢性萎縮性胃炎，輕度腺體腸上皮化生。中醫證屬氣陰兩虛，為飲酒傷肝，肝失疏泄，木郁土壅，肝胃郁熱，久則傷及胃陰，中焦失和，升降失司，治宜益氣養陰、和中疏肝健脾助運。運用補腎生津之法:方中太子參15g，沙參10g，石斛15g，天冬 15g，陳皮 10g，竹茹 10g，茯苓 20g，萊菔子15g，山楂 15g，建曲 12g，連翹 12g，枳殼 15g，白花蛇舌草30g，甘草10g，7劑水煎服，每日1劑。5月11日二診:服藥后胃脘隱痛灼熱緩解，脘腹痞悶減輕，納食增加，小便調，眠增，舌質暗紅，舌苔少津，脈沉細弦。效不更方，守上方加丹參20g，15劑用法同上。5月26日三診:體力增加，已有饑餓感，胃脘隱痛灼熱偶發，舌質淡紅，舌苔轉潤，脈沉弦。仍守本方，太子參用至20g，石斛用至20g，加當歸15g，枸杞子15g，用本方調理1月余，復查胃鏡示慢性淺表性胃炎，病理診斷腺體腸上皮化生(－)。囑其服用保和丸以資療效。

按:胃主受納腐熟水谷，喜潤而惡燥，其氣以下行為順，若胃病久延不愈，平素嗜食辛辣之物，并飲酒傷肝，久則肝胃郁熱，每致胃陰耗損，虛熱內生。胃隱不足，絡脈失養，則胃脘隱隱灼痛不適。李師認為胃陰不足導致胃竇近幽門處黏膜糾集、粗糙，影響水谷之受納腐熟，則饑而不欲食。唐宗海說:“有津液則能化食、能納食，無津液則食停不化”(《血證論》卷 6)［3］，胃陰虧虛，津液不足，上不能滋潤口腔則口干，下不能濡潤大腸則便結，胃失濡潤，氣機上逆，則見干嘔、呃逆。太子參、沙參、天冬、麥冬、石斛益氣養陰，生津潤燥，顧護胃氣，濡養胃之絡膜;保和丸和中健脾助運、調和中焦;其中半夏易竹茹，和中清熱養胃以助運化;重用枳殼疏理氣滯，使幽門啟閉復常;加用郁金疏肝利膽，以助運化，蓋腎主五液;佐以枸杞子、太子參以養腎氣，因胃為多氣多血之腑，用丹參、當歸活血補血，以養胃之絡膜;白花蛇舌草現代研究具有提高人體免疫力，全方共奏益氣養陰、養血疏絡、和中理脾之功，胃氣旺盛則正復邪卻。

4 膽汁反流性胃炎

劉某，男，42歲，2010年9月5日初診。主訴:脘腹脹痛，飽脹不適，空腹緩解，食后加重6月余，近半月因經商思慮過度，應酬飲酒加重遂來就診。刻診:脘腹脹痛、飽脹不適、空腹緩解，食后加重、納差、胸骨后有燒心感、口苦、噯氣、呃逆頻繁、胃中嘈雜、泛酸、眠差、大便不爽、小便黃、舌質暗紅、舌苔黃膩、脈弦滑有力。上消化道內鏡檢查示，胃黏膜充血水腫，點狀糜爛并可見黏液中有黃綠色膽汁，幽門可見膽汁反流。曾服用奧美拉唑、蘭索拉唑效果不佳。中醫診斷胃脘痛、胃痞，證屬肝失疏泄、木郁土壅、膽氣上逆、胃失和降，治宜和中疏肝、疏理氣機、芳化濕濁、清熱利膽并佐以斂瘍止痛之法:陳皮12g，半夏10g，竹茹 10g，茯苓 20g，萊菔子 15g，山楂 12g，建曲12g，連翹 12g，砂仁 10g，川黃連 6g，佩蘭 15g，廣木香 12g，枳殼 15g，川貝母 10g，白及粉 6g(沖服)，烏賊骨 20g，青皮 15g，郁金 20g，金錢草 20g，甘草 10g。7劑水煎服，每日1劑，并囑其戒酒、辛辣之品，調暢情志。9月13日二診:胃脘脹滿、呃逆噯氣減輕，納眠增，胃脘嘈雜，胸骨后燒心感減輕，舌質暗苔黃、脈弦滑。守上方去半夏繼服21劑，則諸證消失。10月5日復查胃鏡示，無膽汁反流入胃，胃黏膜病變恢復正常，幽門啟閉良好。

按:膽汁反流性胃炎多因幽門功能不全、膽汁反流入胃、引起胃黏膜充血水腫甚至糜爛的炎性病變，根據臨床表現屬中醫學“胃痛”、“痞證”、“嘔吐”、“嘈雜”等范疇。六腑以通為用，膽、胃同屬六腑，以通降下行為順。若情志失調或飲食不節、脾胃虛弱、土壅木郁，致使肝失疏泄胃失和降、膽氣上逆膽胃不和，故出現胃痛、痞滿、嘈雜諸癥，治當疏肝利膽、和中健脾助運、行氣導滯。方中保和丸健脾助運、行氣散滯;佩蘭、木香、枳殼理氣開胃醒脾;川貝母、烏賊骨、白及斂瘍止痛，且是李鯉經驗;枳殼重用可調節幽門啟閉，使其恢復正常生理狀態;青皮、郁金、金錢草疏肝利膽，諸藥共用和中斂瘍、理氣健脾助運，佐以疏肝利膽之品，因此療效顯著。

5 食管潰瘍、淺表性胃炎伴膽汁反流

藏某，男，60歲，2010年5月28日初診。主訴:間斷性呃逆5月余，近7d加重。患者于5月20日因大口進食后誘發呃逆頻頻，胸膈痞滿隱痛，泛酸燒心，口干咽燥、納少、眠差、大便干、小便黃、乏力，觀其形體瘦、舌質暗紅、苔薄膩略黃、切脈沉弦滑。詢其已故老父有食道癌病故史，其平時干裝修勞累后有飲酒史，因擔心患食道癌，曾作上消化道內鏡檢查提示食管潰瘍、淺表性胃炎伴膽汁返流，中醫診斷為呃逆、胃痞，系因氣郁肝失疏泄則脾不運化痰濁中阻升降失司;肝胃不和，膽氣上犯，逆流入胃，治宜開郁散滯、和中化痰、潤燥化瘀佐以斂瘍之劑。方用保和丸合啟膈散化裁:沙參20g，丹參20g，川貝母10g，茯苓 20g，郁金 20g，砂仁 10g，荷葉 10g，枳殼 12g，石斛 20g，烏賊骨 20g，陳皮 10g，竹茹 10g，半夏 10g，萊菔子 10g，山楂 12g，建曲 10g，連翹 10g，甘草 10g，7劑水煎服，每日1劑，并囑其戒煙酒、辛辣厚味。6月4日二診:胸膈痞滿隱痛、泛酸燒心、呃逆、大便干緩解，舌質紅、舌苔薄黃，脈沉弦略滑，繼守上方，枳殼用至15g，加白芍20g，仍取7劑，用法同上。6月23日三診:已無飯前、飯后呃逆頻作，胸膈痞滿消失，仍有胃泛酸、燒心，納眠可，二便調，舌質淡紅，舌苔薄白微黃，脈沉弦。守上方加青皮20g，煅瓦楞20g，繼服10劑以觀后效。7月5日四診:泛酸燒心感覺等癥狀消失，納眠可，二便調，淡紅舌薄白苔，脈沉弦，囑其經常服用保和丸以資療效

按:中醫學認為，食管屬胃的范疇，胃與脾互為表里、同主運化，脾胃的運化又與肝的疏泄有關，食管潰瘍其病位在食管與脾胃肝密切相關。本案為抑郁飲酒日久，肝失疏泄，氣結而津液不能輸布，反聚為痰濁，氣郁則脾失運化，痰濁阻于中焦蘊聚化熱，升降失司，痰濁被胃熱上蒸于食管故發潰瘍。另外肝失條達，脾失運化，胃失和降，膽汁隨胃氣上犯，幽門失司，故發膽汁反流性胃炎。方中沙參、石斛、竹茹、荷葉清胃滋燥，川貝母解郁化痰濁，5藥合用潤燥化痰解郁開結。青皮、郁金、白芍行氣開郁，祛瘀散結，疏肝利膽;砂仁行氣暢中，和胃止嘔;枳殼行氣調節幽門啟閉復常;丹參活血化瘀，以助散結;烏賊骨、瓦楞子斂瘍，伍用保和丸共奏疏肝利膽、理氣散瘀、和中潤燥、化痰斂瘍之功，因此疾患可除。

體會:胃系疾病治療上多以胃鏡等檢查及臨床表現為依據。李輔仁認為當今和平年代，人民生活安穩，飲食肥甘厚味較前明顯增多，行業競爭激烈，生活節奏較快焦慮郁怒時生，交通工具改善活動減少，故痰濁、水濕、積滯增多。依據《內經》:“濁氣在上，則生月真脹”和“中焦如漚”理論，胃屬中焦，主燥喜潤，但胃濕內盛，則胃陽被遏，升降失司，濕熱內蘊，則胃內絡脈被傷，濕熱之邪，傷及胃絡故見疼痛煩滿。胃氣以降為順，由嗜食辛辣或飲酒厚味，或過食生冷瓜果，致胃失和降，升降失調，氣機壅滯［4］。臨床上主張運用和胃法，寓補于消，漸消緩散體內瘀積的多種積滯，善用保和丸化裁治療多種脾胃系疾患。正如當代著名中醫學家焦樹德教授評價保和丸:“此方妙在加入連翹一味，該藥微苦性涼，具有升浮宣散，清熱散結之力，在大隊消食導滯，和中降氣之品中加入連翹，不但能清郁熱、散滯結，而且用其升浮宣透之力，以防消降太過，使全方有升有降，有消有散，有溫有涼，有化有導，呈現出一派活潑生機。再者本品善理肝氣，既能疏散肝氣之郁，又能苦平肝氣之盛。在脾胃積滯，中運不健之機，加入平肝疏郁之品，更能防肝來乘。［5］”因此李輔仁運用保和丸化裁治療急、慢性胃炎、萎縮性胃炎、潰瘍病、膽汁反流性胃炎等胃系疾病取得顯著療效。并告誡我們使用該方時要本著異中有同、同中有異的原則，隨癥加減，但要謹守病機，認準脈證，辨證準確，方可得心應手［6］。

［1］李依良，車永琦.保和湯(丸)臨床應用體會［J］.陜西中醫，2004，25(8):754.

［2］李飛.方劑學［M］.北京:人民衛生出版社，2011:1157.

［3］李飛.方劑學［M］.北京:人民衛生出版社，2011:1807-1809.

［4］李鯉.臨證保和心鑒［M］.鄭州:鄭州大學出版社，2007:96-97.

［5］焦樹德.方劑心得十講［M］.北京:人民衛生出版社，2006:225.

［6］李前進，李鯉.李鯉教授運用保和丸治療疑難病癥舉隅［J］.河南中醫，2011，31(1):23.