仝小林運(yùn)用黃芪建中湯驗(yàn)案舉隅＊

周 強(qiáng)，逄 冰，彭智平，趙錫艷

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053)

黃芪建中湯由小建中湯內(nèi)加黃芪一兩半組成，治療“虛勞里急，諸不足”。仝小林教授用此方治療消化系統(tǒng)疾病及虛勞性疾病，把握中焦虛寒的基本病機(jī)，異病同治，擴(kuò)大經(jīng)方在臨床雜病中的運(yùn)用。筆者師從仝小林教授，選取臨床病案三則做簡(jiǎn)單分析，以闡述其運(yùn)用經(jīng)方的臨證策略。

1 病案

1.1 胃食管反流病

案1:胡某，女，48歲，2009年 9月 23日就診。胃中痞滿(mǎn)，反酸5年，眠差1年余。胃中堵塞、痞滿(mǎn)不適多年，5年前出現(xiàn)反酸，飲食稍有不適則出現(xiàn)嚴(yán)重反酸，食管至胃脘部燒灼難耐，曾診斷為“淺表性胃炎伴食管返流”，多處求診無(wú)效。平日食用辣味、油膩食物則腹瀉;若不食辛辣、油膩之品則大便干結(jié)，初頭硬如羊糞狀后質(zhì)可，常4～5d一行。眠差1年余，偶服1片安定可安睡2～3h，后背及腰部酸痛，勞累時(shí)加重，冬季手足冰冷，難以忍受。于2008年12月31日于仝小林門(mén)診就診，給予溫中健脾、制酸止嘔，服湯藥60劑后告愈停藥。近半年發(fā)生2次昏厥，自覺(jué)胸悶、心慌之后昏厥不知人事，3min后醒來(lái)，醫(yī)院查24h動(dòng)態(tài)心電圖示心動(dòng)過(guò)速110次/min，無(wú)其他異常。刻下癥反酸，大便2d一行，眠差、多夢(mèng)、醒后難入睡，手腳冰涼，腰酸痛，納呆，飯后胃脹，最近未發(fā)生過(guò)昏厥、頭痛、頭暈、手麻。2000年行子宮全切術(shù)，腰椎間盤(pán)突出。舌質(zhì)淡微胖有齒痕，底滯，脈偏沉細(xì)弦。診斷胃食管反流病、失眠、癔病性暈厥、痞滿(mǎn)、不寐、郁證。處方:黃芪 30g，川桂枝30g，白芍 30g，炙草 15g，煅瓦楞子 30g(先煎)，白礬6g，廣郁金9g，生姜3大片。復(fù)診:服藥1個(gè)月，現(xiàn)偶有反酸，胃怕涼好轉(zhuǎn)，納食可，腹脹痞滿(mǎn)已緩解。眠欠安夢(mèng)多，夜尿1次，大便正常。腰酸怕涼、手腳涼，舌暗淡、苔厚。處方:上方加沉香6g，改白芍60g，生姜改為干姜6g。隨訪(fǎng)30劑告愈。

1.2 慢性淺表性胃炎伴糜爛出血

案2:張某，女，49歲，2009年 4月 15日就診。反酸、燒心6年余。2003年因生氣覺(jué)胃、兩脅脹痛，后發(fā)展為燒心、惡心，遍服中西藥療效不佳;2009年1月14日于包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃鏡檢查:慢性淺表性胃炎伴糜爛出血、慢性食道炎?？滔掳Y見(jiàn)反酸、燒心，時(shí)有惡心不嘔吐，胃至咽喉部堵塞感，胃怕涼，時(shí)有疼痛，喜熱飲，后背怕冷，大便先干后溏，每于飯后排便，每日2次。舌底瘀、根部苔厚膩，脈偏沉弱，診斷慢性淺表性胃炎(胃脘痛、中焦虛寒證)。處方:黃芪 60g，川桂枝 30g，白芍 45g，炙甘草 15g，附子 30g(先煎 8h)，生姜 15g，黃連 6g，蘇藿梗各6g。復(fù)診:仍燒心，反酸次數(shù)減少，偶有惡心，胃至咽喉部阻塞感，胃怕涼，偶有疼痛，喜熱飲，常覺(jué)后背發(fā)冷，大便先干后溏，每日1～2次。舌底瘀、苔白微厚，脈細(xì)弦數(shù)。處方:上方加鍛瓦楞子30g(先煎)，白及30g，生姜增至 30g。隨診1個(gè)月諸癥緩解告愈。

1.3 低血糖昏迷

案3:閆某，男，76歲，2007年11月22日就診。血糖升高27年，反復(fù)低血糖反應(yīng)半年。1980年發(fā)現(xiàn)口干、多飲，入院診斷為“2型糖尿病”。近半年反復(fù)發(fā)生低血糖反應(yīng)，減量西藥則血糖升高不達(dá)標(biāo)，稍增加降糖藥物則發(fā)生低血糖反應(yīng)，且低血糖反應(yīng)無(wú)規(guī)律，今年8～9月出現(xiàn)3次嚴(yán)重低血糖昏迷。現(xiàn)口服二甲雙胍 0.25g，Tid;格列吡嗪 7.5mg，Tid;拜唐蘋(píng)50mg，Tid;降糖通脈寧 4片，Tid;糖微康 4片，Tid。 近 期 PBG5.3 ～ 7.7mmol/L，2hPG9 ～10.5mmol/L?？滔掳Y大便干，2d一行，夜尿2次，納眠可。雙下肢乏力，夜間口干、口渴。167cm/58kg，常發(fā)生低血糖反應(yīng)，故停用降糖藥物，僅用諾和龍1.0mg，tid。既往有白內(nèi)障、脂肪性肝炎(現(xiàn)肝功已正常)、結(jié)腸炎，平素易感冒。處方1:干地黃30g，山萸肉30g，鹿角霜 10g，肉蓯蓉 30g，龜板膠 10g(烊化)，阿膠珠 10g(烊化)，雞血藤 30g，首烏藤 30g，知母 30g，黃芩 30g，天花粉 30g，生牡蠣 30g(先煎)。處方2:去目前服用所有口服降糖藥物，改服諾和龍1.0mg，tid。

2008年7月23日復(fù)診:患者以上方為基礎(chǔ)方服湯藥5個(gè)月，后改服水丸3個(gè)月，血糖穩(wěn)定，偶有輕微低血糖反應(yīng)(心慌、微汗)，二便調(diào)，腹部怕涼，余無(wú)不適。舌淡苔白有裂紋，舌底絡(luò)滯，脈略弦滑數(shù)。手足有針扎樣感，肌電圖示:糖尿病周?chē)窠?jīng)病變。處方:黃芪 30g，川桂枝 15g，白芍 30g，雞血藤30g，黃連 30g，干姜 6g，山萸肉 15g，肉桂 15g。

2008年8月13日復(fù)診:前天晚餐前出現(xiàn)1次低血糖反應(yīng)，服糖后緩解，大便略干，夜尿2次，苔厚膩，舌底瘀，脈弦硬數(shù)，眠安，HbA1c6.3%。處方:黃芪 45，川桂枝 15g，白芍 30g，雞血藤 30g，黃連 30g，干姜 6g，陳皮 15g，蒼術(shù) 30g，制水丸，口服 9g/次，每日3次。

2009年7月29日復(fù)診:腳趾發(fā)麻，大便干，2～3d一行，時(shí)若羊糞樣。HbA1c6.0%，舌苔厚，脈弦硬滑。處方:黃芪30g，川桂枝15g，白芍30g，雞血藤30g，黃連 15g，酒軍 6g，火麻仁 30g，生姜 3 片。

2009年11月18日復(fù)診:已無(wú)低血糖反應(yīng)，舌紅、苔白厚膩、脈沉，HbA1c5.3%。處方:黃芪30g，川桂枝 30g，白芍 30g，酒軍 30g，黃連 45g，干姜 6g，炙甘草15g制水丸，9g，每日3次，服6個(gè)月后隨訪(fǎng)，服藥期間無(wú)低血糖反應(yīng)發(fā)生。

2 解析

2.1 方解

黃芪建中湯為小建中湯加用黃芪，為治療虛勞之癥的主方。《醫(yī)門(mén)法律》評(píng)析此方時(shí)指出:“虛勞病而至于亡血失精，消耗精液，枯槁四出，難為力矣?！秲?nèi)經(jīng)》于針?biāo)幩普?，調(diào)以甘藥，《金匱》遵之，而用小建中湯、黃芪建中湯、急建其中氣。俾飲食增而津液旺，以致充血生精，而復(fù)其真陰之不足，但用稼穡作甘之本味，而酸辛咸苦，在所不用，蓋舍此別無(wú)良法也。”黃芪建中湯以甘溫健脾立法，不僅可充精血，且可復(fù)陰虛之陽(yáng)，能調(diào)理氣血、補(bǔ)營(yíng)益衛(wèi)、平衡陰陽(yáng)。仝小林謂黃芪建中湯能健脾胃、溫分肉、散寒而厚腸胃，柔肝而平?jīng)_逆之功，并在脾胃虛寒之消化道疾病中常用。徐彬在《金匱要略論注》中謂:“小建中湯本取化脾之氣，而肌肉乃脾之所生也，黃芪能走肌肉而實(shí)胃氣，故加之以補(bǔ)不足，則桂、芍所以補(bǔ)一身之陰陽(yáng)，而黃芪、飴糖又所以補(bǔ)脾中之陰陽(yáng)也。若氣短胸滿(mǎn)加生姜，謂飲氣滯陽(yáng)，故生姜以宣之;腹?jié)M去棗加茯苓，蠲飲而正脾氣也;氣不順加半夏，去逆即所以補(bǔ)正也。”

2.2 病案解析

案1患者以胃中痞滿(mǎn)反酸為主訴，有胃怕涼、便秘與腹瀉交替等胃腸道癥狀，又有腰背酸痛、手足涼、眠差等癥狀及癔病性昏厥病史。《沈氏尊生書(shū)》所說(shuō):“肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也”，以致出現(xiàn)反酸、背酸痛、痞滿(mǎn)、暈厥。中焦虛寒，氣血化生不足，而致四末不得濡養(yǎng)而手足涼;病久脾腎陽(yáng)虛，而致腰背怕冷、酸痛;脾氣虛弱不飪谷物，而致進(jìn)食油膩、辛辣則腹瀉。又肝脾失調(diào)、橫逆犯脾土，則變生便秘或腹瀉之癥?；颊哌m值更年期階段，半百而陽(yáng)氣自衰，七七則天癸絕而陰血內(nèi)虧，肝氣不得約束，上沖腦髓則致昏厥。治以溫中健脾，柔肝緩急，制酸止痛?；颊咭灾薪固摵M(mǎn)為主癥，當(dāng)以溫健脾陽(yáng)為基本治則，重用黃芪健脾益氣;用桂枝溫陽(yáng)散寒，又能鼓動(dòng)脾陽(yáng)而健運(yùn)中焦。配白芍益陰，桂枝、白芍補(bǔ)營(yíng)益衛(wèi)而補(bǔ)益一身之陰陽(yáng)，又溫分肉、肥腠理;又患者有癔病性昏厥病史，為肝氣橫逆所致，重用白芍柔肝斂肝。配炙甘草增強(qiáng)黃芪健脾益氣之功;與桂枝則辛甘化陽(yáng)，與白芍則酸甘化陰，為益一身陰陽(yáng)之佳品。仝小林在臨床中善用桂枝，一為解肌(桂枝湯、麻黃湯)，二為溫健脾陽(yáng)(小建中湯)，三為溫通心陽(yáng)(炙甘草湯)，四為溫養(yǎng)四末(黃芪桂枝五物湯)，五為化氣利水(五苓散)，六為平?jīng)_降逆(桂枝加桂湯、茯苓桂枝甘草大棗湯)。又白芍、炙甘草為芍藥甘草湯，能緩急止痛、柔肝益脾。加生姜味辛而開(kāi)胃，防黃芪、白芍礙胃;助桂枝興陽(yáng)。因飴糖不易保存而藥房無(wú)貨，仝小林每用則加重白芍用量而增強(qiáng)益陰之功。煅瓦楞子味甘咸、性平，能消痰化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、制酸止痛，為治療胃痛吐酸之要藥，其主要成分為碳酸鈣，能中和胃酸，起到制酸止痛的作用?；颊邥炟什∈?，查動(dòng)態(tài)心電圖無(wú)異常，考慮為癔病性暈厥，患者常有情志抑郁之誘因，氣郁生痰，痰阻氣機(jī)，發(fā)為癔病。選用白金丸由白礬、郁金組成，郁金開(kāi)郁順氣，白礬滌痰燥濕除邪。宋·許叔微《本事方》云:“昔有一婦人癲狂失心，數(shù)年不愈，后遇至人授此方(白金丸)，初服覺(jué)心胸有物脫去，神氣灑然，再服頓愈。至人云:此病因憂(yōu)郁得之，痰涎包絡(luò)心竅，此藥能去郁痰?！辟谛×置坑冒捉鹜柚委熅耦?lèi)疾病，如精神分裂癥、癔病性暈厥、癔病性心絞痛、癲癇等。患者復(fù)診，主癥好轉(zhuǎn)，仍手足涼、腰背酸，用沉香溫中、暖腎?！度杖A子本草》曰:“調(diào)中，補(bǔ)五臟，益精壯陽(yáng)，暖腰膝，去邪氣?！奔又匕咨衷鰪?qiáng)柔肝、益陰之功，改生姜為干姜，增強(qiáng)溫中之效。

案2患者以情志為誘因，致反酸、燒心、胃脘痛諸癥，為肝郁氣滯、橫逆犯脾所致。患者胃怕涼、大便先干后稀、飯后欲便為脾胃虛寒之象。黃芪建中湯健脾益氣、溫陽(yáng)散寒;蘇連飲辛開(kāi)苦降，開(kāi)胃行氣止嘔;芍藥甘草湯柔肝緩急止痛，三方合方，以健脾溫中為基本治則，又兼柔肝、行氣之法。組方中以黃芪60g為君，益氣健脾，配川桂枝30g溫陽(yáng)建中，配芍藥甘草湯柔肝緩中。仝小林在臨床中用芍藥甘草湯，一為緩中止痛，用于治療胃腸道、子宮等平滑肌痙攣性疼痛;二為治療四肢肌肉的酸痛;三為治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的不安腿綜合征及疼痛等。附子30g，先煎8h以消除毒性。理論上講，制附片經(jīng)過(guò)炮制后毒性已減輕，先煎1～2h便可以消除毒性，但患者在各藥店拿藥情況不一，以防用生附子入藥，故要求患者先煎4～8h以保證用藥安全。本處用附子溫中散寒，以增強(qiáng)桂枝之功;蘇梗、藿梗行氣寬中止嘔，與黃連相配伍，辛開(kāi)苦降，仝小林每用此藥對(duì)止嘔。在用量上，止嘔當(dāng)用小劑量黃連(1～6g)，切勿重投。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃連有抗幽門(mén)螺桿菌的作用。二診主癥好轉(zhuǎn)，仍偶有反酸、胃脘痛，故加煅瓦楞子制酸止痛，白及止血、斂瘡，現(xiàn)代藥理研究證明其能有效保護(hù)胃黏膜，為治療胃潰瘍、胃黏膜出血的常用藥［1］。

案3:患者以“反復(fù)血糖反應(yīng)”為主訴，又因年事已高、糖尿病病程已久，兼有消瘦(BMI=20.8)、便干、口干、怕涼等陰陽(yáng)不足之癥，其低血糖反應(yīng)系年老體衰，陰陽(yáng)無(wú)以為系，陰不足則不斂、不榮，表現(xiàn)為消瘦、便干、口干、汗出;陽(yáng)不足則不溫、不養(yǎng)，表現(xiàn)為怕涼、心慌等?；颊哂薪Y(jié)腸炎病史，又并有糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、糖尿病眼病(白內(nèi)障)并發(fā)癥，故治療需要兼顧而整體治療。患者雖有減量降糖藥物則血糖升高經(jīng)歷，為減少低血糖反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，患者首診先減少諸多口服降糖藥和中成藥，給予六味地黃丸合栝樓牡蠣散為基礎(chǔ)方，加阿膠珠、龜板膠滋陰，加鹿角霜、肉蓯蓉溫陽(yáng)，加首烏藤、雞血藤通絡(luò)祛風(fēng)治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，加知母、黃芩、天花粉、生牡蠣滋陰養(yǎng)液以降糖。患者服用湯藥4個(gè)月后血糖平穩(wěn)，低血糖反應(yīng)得以控制，后改服水丸小劑量維持。2008年7月23日復(fù)診:服水丸后仍偶有輕度低血糖反應(yīng)發(fā)生，腹部怕涼，手足麻涼明顯，其主癥以由“低血糖昏迷”變?yōu)椤拜p度低血糖(心慌、微汗)”，所以復(fù)診治療的主要矛盾就集中在“腹涼、手足麻”兼顧低血糖反應(yīng)，故選擇黃芪建中湯，同時(shí)寓黃芪桂枝五物湯之意。建中湯以健脾陽(yáng)而滋陰液，為陰陽(yáng)雙補(bǔ)之劑，在無(wú)飴糖的情況下，以黃芪為君健脾益氣，以白芍為臣柔肝養(yǎng)陰，以桂枝為臣溫中鼓舞脾氣，佐以甘草健脾、辛甘化陽(yáng)、酸甘化陰。給予肉桂、山萸肉，一陰一陽(yáng)，滋補(bǔ)元陰元陽(yáng)，為仝小林治療老年人低血糖反應(yīng)的常用藥對(duì)。又酒軍瀉濁通便;火麻仁潤(rùn)腸通便;黃連、生姜辛開(kāi)苦降針對(duì)血糖;蒼術(shù)、陳皮健脾行氣燥濕針對(duì)后膩之舌苔、消瘦等;雞血藤活血通絡(luò)，為糖尿病周?chē)窠?jīng)病變常用藥［2，3］。以黃芪建中湯為主方治療16個(gè)月，患者血糖控制平穩(wěn)，低血糖反應(yīng)消失。

3 小結(jié)

三則病案都屬于“虛勞病”范疇，案1為脾胃虛寒，表現(xiàn)為“痞滿(mǎn)、反酸”，故治療中當(dāng)健脾溫陽(yáng)、制酸除滿(mǎn)。案2為脾胃虛寒重癥，表現(xiàn)為“胃脘痛、反酸、惡心”，治療當(dāng)溫中健脾、行氣降逆，故加重黃芪劑量，并加用附子溫中，用蘇葉黃連湯辛開(kāi)苦降、行氣降逆。案3為陰陽(yáng)兩虛之虛勞證，表現(xiàn)為“反復(fù)低血糖”，用黃芪建中湯加肉桂、山萸肉滋陰補(bǔ)陽(yáng)。三則病案雖主訴不同，但均以中焦虛寒為核心病機(jī)，辨治中結(jié)合現(xiàn)代疾病對(duì)此3種疾病的認(rèn)識(shí)，故以黃芪建中湯為基礎(chǔ)方加減治療。在臨床辨治中，仝小林提出癥證病三者有機(jī)結(jié)合，以癥為靶與患者的主訴等主癥為治療靶向，包括一些理化指標(biāo)等［4］;以證為基，即以患者的寒熱溫涼、表里虛實(shí)病機(jī)為辨治處方的基礎(chǔ)和核心;以病為參，即以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)為參考;又將現(xiàn)代藥理研究的理論成果運(yùn)用于臨床［5］，四維一體辨治，臨床擅用經(jīng)方，經(jīng)方新用［6～8］。

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