宣降肺氣法治療便秘的臨床體會

周 暢，梁展凡，陳 佳，陳孝銀

(1.暨南大學醫學院，廣州 510632;2.暨南大學附屬第一醫院，廣州 510632)

便秘是指大便秘結干燥、排便困難或欲大便而艱澀不暢的病癥［1］，患者以中老年人居多，下面就宣降肺氣法治療習慣性便秘談談自己的臨床體會。

1 便秘的分類及特點

便秘有實秘、有虛秘、有虛實夾雜者。實秘包括腸胃實熱、中焦濕熱、氣郁、寒凝，虛秘有氣虛、血虛、陰虛、陽虛等，虛實夾雜者如肺氣不宣、腸道氣機阻滯，或津液輸布不及、大腸燥結等本虛標實者。臨床上有肺病史如咳嗽、哮喘等合并的便秘多屬肺失宣降，需用宣降肺氣法治療。肺氣不宣之便秘臨床特點為大便初期通常不甚干結或無便意，可伴有由于肺失宣降導致的證候，包括肺臟本臟的病候，如咳嗽咯痰、喘息氣短、呼吸不暢和肺經的經絡證候，如胸悶腹脹、鼻塞、皮槁、小便異常、汗證等，服用瀉藥多效果不佳甚至加重。

2 宣降肺氣法治療習慣性便秘的理論依據

肺與大腸相表里。《黃帝內經》中就有很多關于肺與大腸相關性的描述。如《靈樞·本輸》云:“肺合大腸。”《靈樞·經脈》曰:“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端……下入缺盆，絡肺，下膈，屬大腸。［2］”

排便的順暢與否主要取決于 氣的推動和津的輸布兩方面。肺的正常功能對大腸的傳導起到重要作用:一是肺主治節，是大腸按正常規律傳導的條件，隨著肺的呼吸運動、治理和調節大腸的氣機，如果肺對津液的治節障礙，則大腸津液虧損，便秘踵見;二是肺主宣發，是大腸得以濡潤的基礎，使大腸不致燥氣太過而便秘，猶如“河道不枯，舟能行之”，大便自然暢通無阻，順利導下;三是肺主肅降，是大腸傳導的動力，魄門為肺氣下通之門戶，故可為“肺上竅開于鼻，下施于魄門”，若肺氣失于肅降，津液不能下達，或肺氣虛弱，推動無力，可見大便困難或秘結。《證因脈治·卷三》曰:“肺氣不清，下遺大腸，則腹乃脹。”四是肺主行水，通調水道，為水之上源，主要通過肅降作用將津液輸布到大腸。如《素靈微蘊》:“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易。”若肺津液不足或肅降作用失調則可影響大腸之功能。基于以上理論，對于臨床上常見的外邪束肺、氣失宣降、津虧燥熱、痰熱阻滯等證型的便秘可用宣降肺氣法治療。

3 宣降肺氣法治療習慣性便秘的具體運用

宣降肺氣之目的在于調整肺氣的正常宣降功能，宣發以開氣阻、通上下竅，肅降以降肺氣，肺氣得通，清升濁降，升降協調，津液得布，則傳導正常。具體包括辛溫宣肺、辛涼宣肺、甘寒清肺、苦寒降肺、甘潤養肺。

3.1 辛溫宣肺

臨床上由外感風寒誘發而致表邪郁閉，肺氣不宣的便秘者多用此法。《吳鞠通醫案·卷二》提到:“痰飲十數日，大便燥結，乃肺氣不降，肺與大腸相表里，肺痹則大腸亦痹。”外感風寒，肺氣失于宣發肅降，氣機壅滯而便秘，臨床上患者常有大便雖不干燥，卻努掙難下，可用“提壺揭蓋”之法開提肺氣，“開上竅以通下竅”。常用宣發肺氣藥物性多辛溫，有麻黃、杏仁、蘇葉、桔梗等。蘇葉發表散寒、宣肺理氣暢中;款冬宣肺解表，疏風理肺，化痰生津;桔梗宣肺祛痰理氣，代表方為厚樸麻黃湯(《金匱要略》)。

案1:張某，女，50歲，2009年11月21日初診。主訴:大便不暢5年，咳喘10余年，加重1周。近日時無便意，大便不干，2～3d一行，曾服三黃解毒片、果乳糖只取一時之效。胸悶腹脹，有慢性支氣管哮喘病史10余年，近1周因天涼咳喘發作，未咯痰，舌質淡紅苔白、舌體較胖大、邊有齒痕、脈浮滑。診斷為外感風寒、肺氣失宣、腑氣不降之便秘。處方:麻黃、蘇葉、枳實各 12g，半夏、厚樸、杏仁、前胡、桔梗各10g，干姜、陳皮各6g，7劑水煎服，每劑分2次服。11月28日復診，訴大便每日1次，有便意，后隨癥加減，患者滿意。

3.2 辛涼宣肺

風熱之邪，客于肺位，肺失清肅降氣之職，肺氣不得舒轉，氣機郁滯，宣降失常，而致大腸傳導不利，當以辛涼之品，宣肺泄熱，降氣達郁，使肺氣暢達，壅阻自除。適用于熱壅于肺，肺失宣降者，或兼有痰熱互結，壅閉于肺，清肅失司，大腸傳導不利。癥見咳喘、痰黃稠、胸悶、氣喘息粗、大便秘結、小便短赤、舌紅苔黃、脈滑數等。多選用石膏、前胡、連翹，代表方為宣白承氣湯(《溫病條辨》)。

案2:楊某，男，26歲，2010年11月30日初診。主訴:便秘3年，屢治屢犯。現大便硬結、難出，2d 1次，晨起咳淡黃痰，伴背疼、咽癢。舌質暗、苔薄黃、舌體稍胖大、右脈細。既往史:慢性支氣管炎4年。處方:石膏30g，前胡、枳實各12g，杏仁、銀花、連翹、厚樸、桑葉、桔梗各10g。4劑水煎服，每日2次。二診訴便秘咳嗽有緩解，仍有少量黃痰。原方去厚樸加桑白皮15g、玄參12g。隨癥加減，1個月后諸證基本消失。

3.3 苦寒降肺

主要針對痰氣阻滯、痰郁化熱、阻遏氣分、肺氣不行、腑氣不通。常見食后腹脹、大便不通、咳嗽咯痰，治療時通里攻下屬于徒勞，此時直通肺氣。此即葉天士所言“濕結在氣，二陽之痹，朱丹溪每治在肺，肺氣化則便自通”［3］。治療時宜苦寒降肺，以氣通則痰濕熱自走，臨床多用黃連、連翹、梔子、魚腥草等，代表方涼膈散。

案3:王某，男，46歲，2011年 4月 20日初診。主訴:大便不通3d，平素大便不暢，便質干。現有便意但難排出，腹脹，平素自感呼吸不暢，睡后難醒，易疲憊，晨起咳黃痰，舌質暗、苔淡黃膩、脈弦。診斷為痰氣阻滯、腑氣不通之便秘。處方:黃芩、桔梗各15g，茵陳、梔子、厚樸各 12g，黃連、杏仁、牛蒡子各10g，3劑水煎服，每日2次。復診訴服后感呼吸輕松，大便通。

3.4 甘寒清肺

《石室秘錄·卷三》曰:“大便閉結者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎?肺燥則清肅之氣不能下行于大腸，而腎經之水僅足以自顧，又何能嘗流以潤溪洞哉。［4］”肺燥引起便秘。《醫醇義·卷二》指出:“肺經之火，移于大腸，大便便秘，或肛門腫痛。”肺燥肺熱，腸道失潤，故而大便秘結難行。此類患者除大便干結，還可伴隨有咳嗽咯痰間作、痰黏色黃或白、咳吐不爽、口干或苦、喜飲、舌質紅、脈數等。肺熱腸燥之便秘當甘寒清肺，自擬清肺通便湯，藥用知母、栝樓仁、郁金、山梔、杏仁、紫菀、枇杷葉、貝母、桔梗，其中紫菀、杏仁、枇杷葉、栝樓、桔梗等均為理肺之品，大有啟門逐寇之勢，肺氣順 ，大便通。

案4:秦某，女，63歲，退休老師，2009年6月15日初診。主訴:大便困難半個月，近4d大便不通，咳嗽1個月。1個月前因外出吹風誘發咳嗽至今，嚴重時咳至胸痛，感呼吸不暢、咳黃黏痰、不易咳出。大便不通已4d，下肢輕度水腫、舌紅苔黃、脈沉滑數，有慢性支氣管炎病史20年。處方:栝樓仁20g，知母、蘆根各15g，枇杷葉、川貝、桑葉、杏仁、百部、玄參 12g，郁金、桔梗各 10g，甘草 6g，7 劑水煎服，分3次服。6月22日復診:咳嗽有緩解，大便基本正常，質軟，每日一行。原方去玄參，加山藥15g、百合15g，繼服7劑，癥狀明顯改善。

3.5 甘潤養肺

素有陰虛者，津液虧損，或煉液成痰，肺氣壅塞，宣肅失常，清肅之氣不能下行布津于大腸，治當下病上取，用甘潤養肺法。適用于肺脾陰虛、津液虧乏者，癥見口干或咳、時有干咳氣短、便秘、尿黃，可有形體消瘦、心煩失眠、舌紅少津、脈細數。常選桔梗、黨參、沙參、麥冬、黃精等品味甘養脾胃以生津液，性潤復肺陰以使腸潤，肺脾氣足則魄門啟閉有度，代表方為麥門冬湯(《金匱要略》)。

案5:謝某，女，38歲，2010年11月12日初診。主訴:近10余年便秘反復發作，現大便干，排便不暢，每日1次，量少。口腔內時有灼熱感，易潰瘍，時感咽干、氣短、納差、食少，舌質紅、苔薄少干、脈細。處方:沙參20g，麥冬、知母、全栝樓、何首烏、野百合各15g，黃精、玉竹、蘆根、白術、枳殼各 12g，4劑水煎服，分3次服。復診訴大便通暢，諸癥緩解。

4 討論

便秘可單獨出現也常作為伴隨癥狀出現，治療中應注意便秘作為次要癥狀出現時也應及時通便，否則可能加重病情，尤其當合并肺病，大腸的傳導不利會影響肺氣的肅降，也可加重肺藏病邪。如《讀醫隨筆·卷三》云:“脾胃不運，大便久秘，腸中濁氣上蒸于肺，以致升降不利，呼吸短促者。”腑氣不通，可影響肺氣肅降而咳喘胸滿。《黃帝內經靈樞集注·卷五》曰:“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘……故大腸之病亦能上逆而反遺于肺。”《素問·逆調論》也講到:“不得臥而息有音者，是陽明之逆也。”大腸與肺相表里，致病可互為因果，便秘可導致肺氣上逆變生他病，因此及時通便也是治未病、防止病邪由腑傳臟的重要措施。

［1］ 曾莉.慢性腸病中醫治療［M］.南京:江蘇科學技術出版社，2005:344.

［2］ 田代華.靈樞經［M］.北京:人民衛生出版社，1963:30-31，8.

［3］ 清·葉天士.臨證指南醫案［M］.上海:上海科學技術出版社，1962:12，76-277.

［4］ 清·陳士鐸.石室秘錄［M］.北京:人民衛生出版社，2006:128.