淺析化瘀通絡法在缺血性中風二級預防中的臨床意義

張 彬，胡 浩

(山東中醫藥大學第四附屬醫院，山東 淄博 255300)

近年資料顯示，我國缺血性中風的復發率為30%，占國際首位［1］。缺血性中風存活者在6個月內復發率為8.8%，2年內的復發率高達15% ～30%，5年內為20% ～47.7%。復發性中風病人的預后比首次中風更差，病死率要高。缺血性中風的二級預防是指對已有缺血性中風史的個體再發中風的預防，其目的是防止首次缺血性中風患者再次發生梗塞。

1 缺血性中風二級預防的研究現狀

抗血小板治療已被公認為缺血性中風二級預防的基本方法，阿司匹林腸溶片是公認有效的缺血性中風的二級預防藥物，可顯著降低缺血性中風的復發率和病死率。現代藥理研究認為，他汀類藥物在穩定粥樣硬化斑塊、調脂等方面已得出肯定結果。

對中風病的治療，中醫藥界始終遵循“未病先防，已病防變，病后防復”的原則，中醫藥在“未病先防，已病防變”方面的研究較多，但在“病后防復”(二級預防)方面的研究較少，主要原因是缺乏按現代循證醫學標準評價的臨床研究。一方面，現有的研究較零散，質量不高，試驗設計科學性不強，多為單中心研究;觀察性研究的樣本量少;另一方面，中醫藥的介入時間點多在中風的恢復期和后遺癥期，而二級預防的最佳時機是中風急性期［2］。筆者認為，應高度重視中醫藥在中風的二級預防中所具有的獨特優勢。隨著對中風病研究的深入、中風病發病機制的深化，對該病的二級預防，應從關注細節上著手，從突出“治未病”的理念強調生活因素、環境因素、情志因素、體質因素和基礎疾病因素，到既病防變，強化干預，多環節、多靶點使得中風病的二級預防，從預防內容和預防措施上，都已取得一定進展［3］。

2 瘀血阻絡是中風病的重要病理機制

對于中風病的病理機制歷代醫家累有著述。常見病理因素為風、火、痰、瘀、虛，多種致病因素相互作用，導致瘀血痹阻腦脈，閉塞腦竅發為中風。如《素問·調經論》云:“五藏之道，皆出于經隧，以行氣血，血氣不和，百病乃變化而生。”一般認為，中醫范疇的血瘀證相當于處于較高濃、黏、凝、聚狀態的血液，這正是缺血性中風的血液特點。近代學者把血液黏稠度等血液流變學指標的測定作為診斷血瘀證的客觀實驗室指標。并且，通過顯著改變患者血液流變學指標異常，可改變患者的血瘀狀態而達到治療目的，從而進一步證實了中風病的病理基礎之一是血瘀［4］。

運用中醫取象比類法看待中西醫對中風病發生的認識，不難發現，動脈粥樣硬化過程中細胞的粘附、聚集以及斑塊破裂引起的堵塞管腔，與中醫瘀血阻絡有相似之處。瘀血阻絡這一病理機制貫穿了中風病發生、發展及演變等過程的始終。所以，中風病的防治方法雖然有很多，而化瘀通絡法是防治中風病的重要治療方法，應貫穿中風病二級預防的全過程。為此，深入研究化瘀通絡理論與動脈粥樣硬化炎癥反應中某些炎性物質的關系，就有可能找到中醫藥干預中風病二級預防的新途徑［5］。

3 化瘀通絡法是中風病防治的重要治療方法

古代中醫即具有先進的中風病預防觀，如《雜病源流犀燭·中風源流》所云:“若風病即愈，而根未能懸拔，隔一兩年或數年必再發，發則必加重，或至喪命，故平時宜預防治之，第一防暴怒郁結，調氣血，養精神，又常服藥以維持之，庶平可安。”王清任使用補陽還五湯、益氣活血湯等化裁益氣養血活血治療中風病恢復期和后遺癥多有佳效，可減少或消除患者“復中”的危險。化瘀通絡法是“消法”的1種，從古至今臨床使用廣泛且代有發展，主要針對瘀血內停、脈絡瘀阻、血行失常而采用的以改善血液循環、化除體內瘀滯為基點的一種治法。歷代醫家對此都有不同程度的認識、運用和提高。《內經》述其“定其血氣，各守其鄉，血實宜決之”，“疏其氣血，令其條達，而致和平”。

目前，諸多綜合醫院應用化瘀通絡類藥物防治中風病較為普遍，顯示出化瘀通絡法以其改善微循環、減低血液黏稠度的臨床效用。現代藥理研究也證明了這一點，如當歸具有抑制血小板聚集、保護血管內皮細胞等作用［6］;三七總皂甙能抑制中性粒細胞內核因子-KB的活化，減少細胞間黏附分子表達及中性粒細胞浸潤而起到心肌保護作用［7］。常富業［8］對60歲以上缺血性中風患者二級預防中藥參與情況及其效果進行了研究與分析，結果顯示單純使用中藥與西藥都有其局限性，采取中西藥結合的方法能收到更好的防治效果。其他如三七制劑、川芎嗪制劑、腦心通膠囊、燈盞生脈膠囊、脈絡寧注射液等以化瘀通絡法組方的藥物對中風病的二級預防均有一定療效［9～11］。

化瘀通絡法在中風病的各個階段均可作為主要治療方法進行組方或配伍，視其兼癥或兼氣虛、兼毒邪、兼陰虛或兼痰濁等配伍使用。諸如川芎、當歸、桃仁以及蟲類通絡藥物如地龍、全蝎等在臨床有廣泛使用。周明學等［12］在研究活血、益氣、化痰中藥ApoE基因敲除小鼠主動脈粥樣硬化斑塊炎癥反應的影響時指出，活血、益氣、化痰中藥可通過改善斑塊內部成分以穩定易損斑塊，其機制可能與抑制炎癥反應有關。張京春等［13］在探討瘀毒病機與動脈粥樣硬化易損斑塊相關理論時指出，根據現代醫學有關炎性反應引發動脈粥樣硬化易損斑塊破裂進而出現血小板聚集和血栓形成的系列病理演變過程，結合中醫學有關瘀毒致病的病因病機學說，提出“毒、瘀致易損斑塊”的新觀點，在選用國際公認的不穩定斑塊模型ApoE基因敲除小鼠，進行解毒活血法穩定動脈粥樣硬化易損斑塊的探索性研究時發現，解毒活血法從調脂、抑制 NF-KB和 MMP-9表達、降低hs-CRP和MCP-1及CD40L炎性因子水平、改善動脈粥樣硬化斑塊的病理形態學及保護動脈內皮和平滑肌超微結構等方面，起到了穩定易損斑塊的效果。孫國樑［14］在研究益氣活血法對缺血性中風恢復期及后遺癥期血液流變學指標的影響時認為，血液流變學的變化是中風恢復期及后遺癥期的主要客觀指標。

4 結語

綜上所述，應高度重視藥物預防的核心作用，除其存在藥物預防的警示作用或提醒作用外，對于增強患者自覺關注和重視其他因素的預防也能起到較好的臨床作用［8］。作為缺血性中風的重要病機，瘀血阻絡貫穿始終，但目前尚沒有一個公認的可以用于中風二級預防的化瘀通絡中藥。一方面是因為中藥由于單藥或復方成分復雜，作用機制尚不如化學藥物明確，同時全國中醫藥界對于該病二級預防的治療方法尚缺乏統一認識。由于中風病復發的相關因素眾多，某些學者提出使用雞尾酒療法進行中風病預防［15］，實際是對中風病防治的高度概括。國內外大量的基礎研究也證實，中醫藥防治缺血性中風病的療效是通過多環節、多靶點起作用的，甚至某種單藥所含的組分可能同時具有降壓、調脂、抗血小板聚集等諸多作用。與單一化學藥物比較，中藥具有更大的潛力。因此筆者認為，應加強化瘀通絡法及其相關藥物防治缺血性中風的循證醫學研究，以期為缺血性中風的二級預防提供更多的科學依據。

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