從五臟相關角度探討腸易激綜合征核心病機

黃紹剛，林仰錦

(1.廣東省中醫院，廣州 510120;2.廣州中醫藥大學，廣州 510405)

腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome，IBS)是一種以腹痛或腹部不適伴排便習慣改變為特征的功能性腸病，經檢查排除可引起這些癥狀的器質性疾病。中醫學無IBS之名，但據其癥狀、體征，應屬中醫學“便秘”、“泄瀉”、“久泄”、“腹痛”、“腸郁”范疇，其病位在腸，主病之臟屬脾。但人體是一個有機整體，正如《素問·玉機真臟論》指出:“五臟相通，移皆有次。”脾雖為主病之臟，但其他臟腑的疾患也會成為病因或病理產物而戕伐及脾。筆者通過研讀古今醫籍，結合從五臟論治腸易激綜合征的臨床實踐，嘗試運用五臟相關理論對該病進行闡釋。

1 脾胃虛弱則致腸腑傳導失司，通降不利

脾屬土，為后天之本，土為萬物之母，萬物土中生。脾主運化、升清，維持機體正常的消化吸收功能。脾胃為一身氣機升降的樞紐，脾氣虛弱，脾失健運，水濕不化，濕邪阻滯腸道，腸道傳導失常而致泄瀉。《景岳全書·泄瀉》指出:“若飲食失節，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣。”脾虛氣虧，無力推動腸道，大腸傳導失常可致便秘。不論 IBS的轉歸如何，其病機關鍵為脾氣虛弱。若脾虛濕蘊，則為納呆，形瘦困倦，腹瀉每日數次，大便稀糊狀，或便條細軟伴有黏液、脘腹脹悶不舒、面色萎黃、舌淡苔白、脈沉細等，治宜健脾益胃、滲濕止瀉，方選參苓白術散加減。若脾胃氣虛則表現為少氣懶言、四肢無力、困倦少食、飲食乏味、不耐勞累、動則氣短，方選補中益氣湯加減;若脾陽虛衰則表現為腹痛泄瀉、排便急迫、肢冷倦怠、舌淡苔白、脈濡緩，治宜益氣健脾、升陽除濕，方選升陽益胃湯合理中丸加減。李壽山［1］治療本病主張健脾為先并分3個證型:若為脾虛濕困治宜健運脾胃、溫中燥濕，方用健運止瀉湯;若為脾虛氣滯治宜健脾疏運，方用疏運止瀉湯;若為脾虛氣陷治宜益氣健脾、升陽通秘，方用益氣通秘湯。

2 肝疏泄太過，肝強凌弱，橫逆脾土，或疏泄不及，木不疏土，土壅失運

肝主疏泄，調暢氣機，能夠促進脾之運化，調節膽汁分泌進而促進飲食物的消化、吸收與排泄。《素問·寶命全形論》有“土得木而達”之說，唐容川在《血證論》中所云:“木之性主乎疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化，設肝不能疏泄，滲泄中滿之證在所不免。”若肝失疏泄、肝氣犯脾影響脾的升清功能，在下則為飧泄;肝氣犯胃影響胃的降濁功能，在上則為嘔逆、噯氣;在中則為脘腹脹滿疼痛，在下則為便秘;若肝郁乘脾，則可見本病因憂郁惱怒，精神緊張而誘發或加重，治當疏肝理氣、健脾和中，方選痛瀉要方合四逆散加減;若肝郁化火、耗傷津液，則表現為脅腹痛甚、大便艱澀、急躁易怒、口干引飲、舌紅苔薄黃而少、脈弦而細數，治當滋陰疏肝，方選一貫煎加減。梁乃津［2］著重從肝論治本病:肝實者宜疏泄肝氣，肝虛者宜養暖肝體，旨在調肝之用。余紹源［3］喜以加味四逆散治療IBS，方中以四逆散為疏肝主方，其中柴胡疏肝解郁;白芍柔肝體而益肝用，與甘草配伍能緩急止痛;枳實改為枳殼意在取其既可瀉脾氣之壅滯，又可寬暢氣機，加木香、佛手、蘇梗以加強疏肝理氣作用;加延胡索、郁金以行氣活血止痛，諸藥合用，共奏疏肝理氣、通滯止痛之效。

3 心神失調、氣機紊亂、氣血失和可致脾失運化，腸腑傳導失司

心屬火，脾屬土，心與脾為母子關系，兩者在生理上相輔相成，在病理上相互影響。思為脾志，而本于心，思則氣結，暗耗心營，可致脾土虛弱，運化無力。《素問·陰陽別論》指出:“二陽之病發心脾。”《素問·舉痛論》指出:“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣。”若心脾兩虛則出現心悸失眠、面色無華、食少便溏，治當養心健脾、益氣補血，方選歸脾湯加減;若心氣不足、氣滯血瘀，則出現腹痛如刺、拒按、痛有定處、腹塊堅硬不移，治當行氣活血、化瘀消積，方選膈下逐瘀湯加減。吳允耀［4］從心與小腸藏象論治腸易激綜合征，自擬桂枝荔芝湯用于主體性病證，取得滿意療效。周福生［5］提出心胃相關理論，認為“云胃不和則臥不安”，反之臥不安亦可致胃不和，故從養心安神入手來調節腸胃功能，以治療腸易激綜合征。

4 肺失宣肅，氣機升降無主，津液不歸正道，表里相傳，腸道傳化不利

肺為華蓋，主一身之氣，與大腸相表里，肺氣的清肅下降是保持大腸傳導糟粕的重要條件。肺的肅降失調，氣機不暢，“不通則痛”IBS患者可以表現為腹痛或腹部不適;腸腑氣機失調，傳導功能失司而成腹瀉或便秘。《血證論》云:“肺之氣主行制節，以其居高，清肅下行，天道下際而光明，故五臟六腑皆潤利而氣不亢，莫不受其制節者。”肺氣的宣發和肅降使大腸既免于水濕停留之患，又無津液枯竭之弊。《血證論·腫脹》言:“肺為水之上源，肺氣行則水行。”如傳導太過則瀉利，傳導不及則秘結。若肺氣不降、腸道失潤則表現為便秘，治以肅降肺氣、潤腸通便，方選潤腸丸合瀉白散加減;若營衛不和則表現為腹痛、腹瀉，受寒遇冷發作或加重，治以解表化氣、調和氣血，方選桂枝湯加減;若有寒熱往來、口苦及焦慮緊張等，則用柴胡桂枝湯;若肺衛不固、氣血虛弱，則表現為怯風惡寒或飲食不受，而腹痛隱隱，喜按喜暖，治以益氣補肺、固衛祛風，方選玉屏風散合補肺湯加減。張書生［6］從肺論治腸易激綜合征四法，即解表化氣調和氣血，宣肺理氣疏和腸胃，瀉肺肅氣導壅通腸，益氣補肺祛風固衛。

5 腎失攝納，二陰開合失司

腎主水液，司二便，腎通過腎氣溫煦推動脾胃運化，參與飲食代謝的調節。糞便的排泄雖由大腸所主，但與腎也密切相關。如腎陰不足，則腸液枯涸，可致便秘;腎陽虛衰，脾失溫煦，水液氣化無權，可致泄瀉;腎氣不固，可致久泄、滑脫。《雜病源流犀燭·大便秘結源流》云:“大便秘結，腎病也。經曰:北方黑水，入通于腎，開竅于二陰。蓋腎主五液，津液盛，則大便調和。”若腎陽不足，則表現為腰膝酸軟、形寒肢冷、夜尿增多、腹中冷痛、腹瀉、完谷不化，甚則虛脫不禁，所謂“釜內之熱在灶薪，脾陽根基在命門”。治宜溫腎健脾、固脫止瀉，方用四神丸合附子理中湯;若腎陰虛則表現為心悸、心煩不寐、口干、腰膝酸軟、腹痛、大便秘結等癥狀，治宜補腎益精、潤腸通便，方用濟川煎。

IBS臨床表現各異，證候繁多，病機復雜，發病與心、肝、脾、肺、腎五臟相關。但綜觀其發病特點和臨床癥狀，肝郁脾虛是IBS的核心病機。脾在志為思，肝在志為怒。《素問·陰陽應象大論》有“怒傷肝，思傷脾”之說，情志的改變易于傷及肝脾兩臟。《景岳全書》指出:“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先怒時挾食致傷脾胃，但有所犯即隨觸而發，此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾胃受傷而然。”IBS的得病之因，在外多為情志刺激，在內多有脾胃虛弱。因此正如《醫方考》所云:“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛泄。”在 IBS的發病過程中，不論是先有肝郁還是脾虛，二者總是相互影響。肝郁克土太過可導致脾虛，素體脾胃虛弱、運化不力、土虛木賊，最終形成肝郁脾虛共存現象。治療上多數醫家強調肝脾同治，以痛瀉要方和四逆散為代表方。病機變化早期多為實證，肝郁氣滯或濕濁阻滯為主，隨著病情發展，肝氣乘脾，脾虛失運而為虛實夾雜，或寒濕內蘊化熱而為寒熱夾雜證，病程遷延日久，氣血化源不足，腎氣失充則為虛證。所以，治療時應“謹守病機，各司其屬”，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

［1］ 李薇，于家軍.李壽山主任醫師治療腸易激綜合征經驗［J］.中國中醫急癥，2011，20(4):574-589.

［2］ 黃穗平.嶺南中醫藥學家梁乃津［M］.廣州:廣東科技出版社，2010:90-93.

［3］ 余紹源.中西醫結合治療內科常見病［M］.廣州:廣東人民出版社，1996:130.

［4］ 邱健.吳允耀從心與小腸藏象論治腸易激綜合征經驗［C］.中華中醫藥學會脾胃病分會第二十三次全國脾胃病學術交流會論文匯編，2011.

［5］ 韓棉梅，羅琦，紀云西，等.心胃相關理論在腸易激綜合征中的應用［J］.江西中醫學院學報，2010，22(4):5-6.

［6］ 張書生.腸易激綜合征從肺論治［J］.四川中醫，2005，23(3):17-18.