毒性重癥肝炎與肝性腦病診治的研究進展

鄧上勤

（廣西南寧市第四人民醫院，廣西 南寧 530023）

毒性重癥肝炎與肝性腦病診治的研究進展

鄧上勤

（廣西南寧市第四人民醫院，廣西 南寧 530023）

本文對病毒性重癥肝炎與肝性腦病的診治研究進展進行綜述。在對病毒性重癥肝炎與肝性腦病等定義與病因等進行分析的基礎上總結治療病毒性重癥肝炎與肝性腦病的方法，即干擾素、拉米夫定、谷氨酸、降低顱內壓、免疫調節劑、細胞再生因子、前列腺素E1以及中西醫結合等。

病毒性重癥肝炎；肝性腦病；診治；進展

病毒性重癥肝炎是現代臨床中研究的熱門課題之一，臨床中之所以對此研究尤為關注，其主要原因如下：其一，病毒性重癥肝炎與肝性腦病的患者較多，其主要表現為由于病毒性重癥肝炎而發展的肝功能衰竭病發率極高，同時，藥物性與酒精性而導致患者肝病發生率增多；其二，迄今為止，臨床中關于病毒性重癥肝炎與肝性腦病的定義、病因以及臨床診治等研究問題較多，其主要表現為發病機制不清、治療方式不成熟等。肝性腦病因其發病機制復雜、臨床表現多樣，目前尚無診斷的金標準, 因此，其治療尚未取得根本性進展，仍以綜合治療為主。

1 病毒性重癥肝炎的定義與病因

Gill等人認為，所謂的急性肝炎是指伴隨著黃疸或者凝血機制障礙等而出現的疾病，其在臨床中具有預后較好的特點，然而，若患者治療不當，則可發展為慢性肝炎或者嚴重的肝功能衰竭[1]。急性肝炎與爆發性肝功能衰竭的發病原因與臨床癥狀表現較為相似，然而，患者的預后具有較大差異，所以，臨床中對急性肝炎患者進行科學的鑒別和診斷具有重要意義。

美國國立衛生院對美國治療中心的超過200例急性肝功能衰竭患者的致病原因進行分析和總結，導致急性肝功能衰竭患者的主要病因如下：女性占70%以上，年齡為15～70歲的患者占絕大多數，患者的平均年齡為38.5歲。另外，在眾多致病因素中，甲型肝炎病毒占4%左右，乙型肝炎病毒占8%左右，此調查結果與過去的相關報道結果具有較大差異性[2]。

國外對乙型肝炎隱性肝病的過程并不重視，一般情況下，若乙型肝炎病毒攜帶者無較為明顯的肝炎發病史即可忽略不計[3]。若患者為急性發病，則可將其列入急性肝炎范疇。我國臨床中重視乙型肝炎重型化與慢性化的發展過程，國外對上述過程并不重視，他們強調的是本次急性發作對患者機體產生的影響。部分專家認為，慢性重癥肝炎實際上是一個異質性群體，其可分為兩個主要類型，其中一類以患者的肝壞死為主，其臨床癥狀表現較為突出，病情危重，進展迅速[4]。另外一類以患者的肝功能失代償為主，其臨床癥狀表現不明顯，病情進展緩慢。在我國的肝功能衰竭分類方法頒布之前，臨床中將以肝壞死為主、無明顯肝炎發作史的患者納入到急性肝功能衰竭中，將以肝功能失代償為主的患者納入到慢性肝功能衰竭中[5]。

2 肝性腦病的定義與臨床分型、分期

2.1 肝性腦病主要是由嚴重肝病導致的，其主要特征為患者代謝功能紊亂、中樞神經功能失調等，患者的主要臨床癥狀表現為嚴重的意識障礙、行為失常或深度昏迷[6]。

2.2 根據肝性腦病病因不同，可將其分為3種類型。A型，即與急性肝功能衰竭有關的肝性腦病，其將慢性肝病合并的肝性腦病排除在外；B型，即未伴有內在肝病門體分流，肝活檢結果顯示肝組織正常，此種類型在臨床中較為少見，具有診斷困難的特點；C型，即以慢性肝病或慢性肝硬化等疾病為基礎發展而來的肝性腦病[7]。現階段，臨床中認為肝功能不全是導致C型肝性腦病的重要因素。

2.3 根據肝性腦病患者意識、智力、精神和神經改變、腦電圖改變的輕重程度，可將肝性腦病分為5期。一期：患者處于輕度神志模糊狀態，定向力喪失，思維明顯變慢，情緒和舉止發生明顯的改變，語言不清。患者撲翼樣震顫（+），腦電圖檢查呈現輕度改變；二期：患者有嗜睡，性格發生明顯改變，舉止明顯異常，欣快，騷動。患者撲翼樣震顫（++），腦電圖檢查呈現輕度改變；三期：患者有木僵，可以說話并聽從簡單的命令，但患者的言語不清，伴有明顯的神志模糊。患者的撲翼樣震顫（+/-），腦電圖檢查呈現重度改變；四期：患者處于昏迷狀態，對痛覺具有反應，患者撲翼樣震顫（-/+），腦電圖檢查呈現重度改變；五期：患者處于深昏迷狀態，患者撲翼樣震顫（-），腦電圖檢查呈現重度改變。

3 重癥肝炎與肝性腦病的治療

3.1 重癥肝炎的臨床治療

首先，藥物治療。以往的研究結果認為，干擾素在重癥肝炎的治療過程中療效確切。然而，更多的實踐研究結果顯示，干擾素并不能夠有效的治療重癥肝炎，相反，其可加重患者的肝功能衰竭[8]。慢性乙型肝炎防治指南2005版和2010版均將HBV感染所致的肝功能衰竭，包括急性、亞急性、慢加急性和慢性肝功能衰竭，只要HBVDNA可檢出，均應使用核苷（酸）類似物抗病毒治療，作為III級推薦。此外，抗生素能抑制患者腸道細菌增長，減少氨的產生和其他腸道毒素的生成，使血氨下降，改善HE癥狀。

其次，血液凈化治療。現代臨床中治療肝性腦病所運用的血液凈化治療一般包括血漿置換、血液透析以及持續血液濾過等，此種治療方式對肝功能衰竭患者的輔助治療效果較為明顯，其不僅可清除患者體內積蓄的毒性物質，且對肝功能衰竭并發肝性腦病患者的臨床治療效果較為明顯。然而，血液凈化治療對于躁動不安的肝腎功能衰竭或肝性腦病患者而言則具有較大困難。此外，血漿供應情況對患者此種方式的臨床治療效果影響較大。

3.2 肝性腦病的臨床治療

3.2.1 病因治療

①去除誘因：限制蛋白質的過量攝入。HE患者常存在蛋白消耗過多的問題，蛋白過低會出現負氮平衡，減弱肌肉清除氨的能力，增加感染及其它并發癥的危險，所以，王宇明[1]（王宇明.肝性腦病的最新共識[J].中華肝臟病雜志，2003，11:261-264）認為對HE患者蛋白質的攝入問題應把握以下原則：a.急性期首日禁食蛋白質飲食，但短期（4d）禁食不必要；b.慢性肝性腦病患者則無禁食必要；c.蛋白質攝入量為每日1～1.5g/kg；d.主張口服支鏈氨基酸（BCAA）制劑；e.蛋白質加糖飲食可增強機體對蛋白質的耐受；f.植物和奶制品蛋白優于動物蛋白。②預防及治療消化道出血。常規給予患者H受體阻斷劑或質子泵抑制劑作為二線治療，以預防因應激性潰瘍所致的酸相關性胃腸道出血[2]（王吉耀，徐傳濤.急性肝衰竭的治療進展[J].中華實驗和臨床病毒學雜志，2008，22（3）:222-224.）。③預防和控制各種感染。肝硬化患者腸道細菌易擴散（移位），發生腸道感染、自發性腹膜炎、肺部感染、敗血癥等，早期選擇對肝功能無損害、三代頭孢菌素或喹諾酮類等抗生素能有效控制感染，而且對HE的復醒有很大幫助，但除非有腸道出血及敗血癥的依據，目前并不推薦抗生素用于預防性治療中[3]。④避免使用不耐受藥物HE患者大腦對有害物質的耐受力下降，一方面應避免使用麻醉、止痛、鎮靜、安眠藥物，如因治療需要，可減量使用（常量的1/2或1/3）地西泮、東莨菪堿，異丙嗪、氯苯那敏等抗組胺藥物有時可作為安定藥代用，另一方面，對藥物副作用的不耐受也是其中一個表現[3]。

3.2.2 對癥支持治療

①營養支持：a.正氮平衡及熱量：嚴格限制蛋白攝入雖能防止血氨升高，但可使患者的營養狀況惡化，加重肝損害、增加死亡風險。而正氮平衡有利于肝細胞再生及肌肉組織對氨的脫毒能力。b.給予足夠的維生素B、維生素C、維生素K、ATP和輔酶A等，有助于改善腦的能量代謝。②并發癥的治療：a.糾正電解質酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥等。b.積極控制感染。c.保護腦細胞功能、防治腦水腫。一旦出現應積極脫水治療，用靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇，臨床上還常用糖皮質激素和白蛋白，使白蛋白提高到30%以上可減少腦水腫發生。d.保持呼吸道通暢，對HE有昏迷的患者應注意呼吸道的通暢。

4 小 結

病毒性重癥肝炎與肝性腦病在臨床中極為常見，是威脅患者生命健康的主要疾病之一。臨床中應對患者進行系統與細致的檢查，根據患者的病情程度為其選擇個體化的綜合治療方法，以挽救患者的生命、改善其生活質量[4-10]

[1] Gill RQ,Sterling RK.Acute liver failure[J].J Clin Gastroenterol, 2001,33(6):191-198.

[2] 聶青和,毛青.重型肝炎并發肝性腦病的診治進展[J].實用肝臟病雜志,2004,7(1):9-12.

[3] 施維群.肝衰竭/重型肝炎/肝性腦病的中西醫研究進展[C].傳染病診治高峰論壇暨2007年浙江省感染病學、肝病學學術年會論文匯編,2007,10(1):357-362.

[4] 彭海風,高坤,趙云閣.肝性腦病的治療近況[J].中國醫藥指南,2012, 10(13):67-68.

[5] 施光峰.諸思云.陳明泉.急性肝衰竭治療新進展[C].第三屆全國重型肝病及人工肝血液凈化學術年會論文集,2007,4(1):568-571.

[6] 翟慧勤,范紅,尋琳婷.輕微肝性腦病的研究進展[J].胃腸病學和肝病學雜志,2012,21(12):1158-1161.

[7] 嚴曉會.重癥肝炎研究進展[J].中國實用醫藥,2007,2(3):118-119.

[8] Kamath PS,Wiesner RH,Malinchoc M,et al.A model to predict sur-vival in patients with end-stage liver disease[J].Hepatology, 2001,33(2):464-470.

[9] Salerno F,Merli M,Cazzaniga M,et al.MELD score is better thanChild-Pugh score in

[10] Predicting 3-month survival of patients undergoingtransjugular intrahepatic portosystemic shunt[J].J Hepatol,2002,36(4):494-500.

R512.6

A

1671-8194（2013）24-0053-03