干預措施在人工關節置換術后預防DVT的應用效果觀察

李 霞，付麗敏，郭 雪，馮 華

(承德醫學院附屬醫院骨三科，河北承德 067000)

人工關節置換術后深靜脈血栓(DVT)形成是不容忽視的嚴重并發癥。根據外科(骨科)患者靜脈血栓(VTE)的危險分級及發生率標準，接受人工關節置換手術患者處于極高危組，DVT發生率為40-80%，肺栓塞(PTE)發生率為4-10%，致命性PET發生率為0.2-5%[1]。預防DVT形成的措施包括基礎預防措施、物理預防措施和藥物預防措施，本研究探討了術后應用SCD抗血栓泵聯合系統功能訓練對人工關節置換術后DVT發生的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月-2011年12月我科行單側人工全髖關節置換(THA)和單側全膝關節置換(TKA)手術的患者，術前均排除下肢血管疾患，無血液病、凝血異常，無氣壓治療禁忌癥。307例患者隨機分為3組，3組患者一般情況比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。第1組，術后應用SCD感應抗血栓泵+傳統的功能訓練;第2組，術后未應用SCD感應抗血栓泵，只給予系統的功能訓練;第3組，術后應用SCD感應抗血栓泵+系統功能訓練。

表1 三組患者的一般資料

1.2 方法

1.2.1 手術方法:3組患者均由同一組骨科醫師完成手術，THA經髖關節外側入路，TKA采用膝關節前方正中入路。兩組患者術前晚及術后7d應用低分子肝素(1次/d)治療，術后引流血量400-800ml，術后48-72h拔除引流管。

1.2.2 SCD抗血栓泵使用方法:SCD感應抗血栓泵(美國Tyco集團Kendall公司SCDResponse泵)為六腔式階梯序貫加壓裝置，依次從踝、小腿至大腿加壓，根據靜脈充盈速度自動調整再次充氣時間。術后立即開始應用SCD抗血栓泵，雙側肢體同時使用，每6h一次，每次持續1h，連續應用10d。

1.2.3 傳統功能訓練方法:護士按照關節置換手術一般護理常規護理，護理重點放在對患者的操作上。

1.2.4 系統功能訓練方法:責任護士統一培訓，采用表格法，護士每日執行并打勾簽字，患者或家屬知曉簽字。具體內容包括:⑴術前1d:健康指導，講解預防DVT的意義及重要性;踝關節活動訓練，踝關節屈伸、旋轉練習;足趾活動訓練;股四頭肌訓練;膝關節屈伸訓練;患肢不動，其余健肢的活動訓練;深呼吸及有效咳嗽訓練;擴胸訓練;使用助行器下床行走訓練;指導患者家屬對患者雙下肢進行被動按摩。⑵術后當日:患肢抬高30°;指導患者“踝泵訓練”和足趾活動訓練;指導健肢主動活動;指導家屬給予患肢被動踝關節屈伸訓練，給予患者雙下肢被動按摩;及時給予抗血栓藥物治療。⑶術后1-3d:術后第1d給予半坐位，指導患者繼續主動踝泵運動;股四頭肌和臀大肌等長收縮訓練;屈伸髖、膝關節練習，下肢外展練習;指導患者深呼吸有效咳嗽，并協助給予拍背;指導患者做擴胸訓練。⑷術后1w:指導站立練習;指導行走練習。

1.3 觀察指標 所有患者均在術前行雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查，排除下肢DVT及其它血管疾病，術后7d超聲檢查深靜脈血流及DVT形成情況，檢查均由同一醫師完成;術后10d內每日觀察患者DVT的相關癥狀:下肢腫脹、皮溫、顏色、疼痛、淺靜脈充盈情況，腓腸肌疼痛及腓腸肌壓痛。

1.4 統計分析 采用SPSS 15.0統計軟件行卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組患者DVT發生率見表2:3組患者中，第3組DVT的發生率(0.97%)最低，與第1、2組DVT發生率比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。所有DVT患者，停用SCD感應抗血栓泵治療及停止功能訓練，抬高患肢高于心臟水平20°-30°，指導患者避免下床，勿用力排便、咳嗽;低分子肝素由每天1次調整為每天2次皮下注射。2周后復查彩超，均無新的血栓形成。

表2 3組患者DVT發生率

3 討論

DVT是人工關節置換術后主要并發癥之一，以致死性肺栓塞為其最嚴重的后果。近年來，隨著對DVT病理生理機制的了解和神經阻滯麻醉、外科技術及圍手術期預防措施的改進，DVT的發生率逐漸降低。呂厚山等報告[2]，髖膝關節置換術后DVT發生率為47.1%;余楠生等發現[3]，髖膝關節置換術后DVT發生率分別為20.6%和58.2%;邱貴興等報告[4]，關節置換術后DVT發生率未預防組為30.8%、預防組為11.8%。目前，臨床上尚不能根據DVT的臨床、遺傳、生化、免疫等預測特征確定高危病例，不能根據個體危險因素對患者進行分層次預防，因此，應對所有下肢大型骨科手術患者進行積極預防，包括基礎預防措施、物理預防措施和藥物預防措施[5]?；A預防和物理預防措施不會增加出血的危險，與藥物預防同時應用可提高療效。

SCD感應抗血栓泵屬間歇充氣加壓裝置，由電腦監測調控，45-35-30mmHg壓力設計，血流速度可增加200%以上，由于周期性加壓、減壓的機械作用，搏動性的血液通過遠端肢體的深靜脈系統，從而有效預防DVT和PTE的發生。同時，該泵可有規律的按摩下肢各部肌肉，促進肌肉的被動收縮。系統功能訓練強調通過早期、連續、系統的方法達到預防DVT的目的。骨科大手術圍手術期DVT的高發期是術后12-24h，這一階段的DVT并沒有明顯的臨床表現，但后果嚴重[5]。關節置換手術患者多數為老年患者，對新事物依從性差、自身被動依賴，加上家屬的過度關懷，均會下意識的延長臥床時間，從而增加DVT的風險。為此，我們設計了關節置換手術系統功能訓練表，針對每日不同的練習對患者反復進行指導，責任護士對每一項訓練達標后打勾簽字，同時加強患者家屬的配合意識，采用知情簽字的方法，指導并督促計劃的實施。唐泓源等[6]也報道，系統早期活動能夠降低DVT的風險。

本研究結果表明，單獨應用SCD感應抗血栓泵或系統功能訓練，能達到降低DVT發生率的效果;但應用SCD感應抗血栓泵聯合系統功能訓練時，DVT的發生率最低。綜上所述，SCD感應抗血栓泵聯合系統功能訓練對人工關節置換術后預防DVT的效果最佳。

[1]Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al.Prevention of venous thromboembolism:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy[J].Chest, 2004, 126(3 Suppl): 338S-400S.

[2]呂厚山，徐斌.人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志，1999，19(3):155-156.

[3]余楠生，陳東峰.關節置換術后靜脈血栓栓塞癥的若干問題探討[C].第2屆中國重慶關節外科國際學術研討會暨第二屆全軍關節鏡學術研討會論文集，2005.189-193.

[4]邱貴興，楊慶銘，余楠生，等.低分子肝素預防髖、膝關節手術后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究[J].中華骨科雜志，2006，26(12):819-822.

[5]中華醫學會骨科學分會.預防骨科大手術后深靜脈血栓形成指南(草案)[J].中華骨科雜志，2007，27(10):790-792.

[6]唐泓源，張黎明，皮紅英，等.系統早期活動方案降低關節置換術后深靜脈血栓形成風險的研究[J].中華護理雜志，2007，42(11):965-968.