公立醫院醫療服務成本控制研究

摘 要 我國醫療服務項目是以成本為導向確定收費標準的，加強醫療服務成本控制，降低醫療費用，能夠讓老百姓看得起病，對緩解“看病貴、看病難”問題具有重大意義。本文針對公立醫院醫療服務成本控制存在的問題，提出完善對策。

關鍵詞 公立醫院 醫療服務成本 成本控制

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A

公立醫院是我國醫療服務機構的主力軍和主導力量，如何以科學發展觀為指導，有效地對醫療服務成本進行控制，既讓老百姓看得起病，又讓公立醫院能夠持續發展，不僅關系到醫療衛生事業的科學發展，也關系到社會、經濟的科學發展，影響著和諧社會的建設。

1 公立醫院醫療服務成本控制的內涵

（1）醫療服務成本。醫療服務成本是指醫療機構在醫療服務提供過程中所消耗的物質資料價值（即物化勞動）和必要勞動價值（活勞動）的貨幣表現總和。物質資料消耗所轉移的價值包括三項內容，一是房屋、設備及其他固定資產的折舊等勞動資料；二是藥品、材料物資耗費等勞動對象；三是醫院在提供醫療服務的全過程中進行活動、監督、管理、制定政策等新開支的各項管理費用。活勞動所創造的價值包括：用于補償自身勞動力再生產的必要勞動和提供給社會的剩余勞動。因此，已消耗的物化勞動和活勞動的貨幣表現即為醫療服務成本。

（2）醫療服務成本控制。醫療服務成本控制可以分為宏觀成本控制和微觀成本控制。宏觀成本控制是指政府對醫療資源的配置控制，如通過對公立醫院設置的區域調控、大型醫療設備的梯度配置控制等方式實現公立醫院成本從全社會角度最優化，從宏觀上達到控制醫療服務成本的目的。微觀成本控制是指根據預定的成本目標，對醫療服務過程中的勞動耗費進行約束和調節，發現和糾正偏差，以促進成本不斷降低。微觀成本控制是現代成本管理的核心和降低成本的重要手段。微觀成本控制的程序一般有制定標準、執行標準和檢查考評三步驟。從控制標準上來看，微觀成本控制方法主要有目標成本控制法、預算控制法、責任成本控制法等。無論是宏觀成本控制還是微觀成本控制，均應充分體現公立醫院的社會效益，提高醫院管理水平，為社會提供優質、高效、安全和便捷的醫療服務，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療衛生需求。本文主要分析微觀醫療服務成本。

2 我國公立醫院醫療服務成本控制存在的問題

醫療服務成本是醫療服務過程中所發生的物化勞動和活勞動耗費的總和。它由以下6大類成本構成：勞務費、業務費、公務費、原材料費，固定資產折舊費和管理費。醫療服務成本核算醫院在醫療服務過程中所支出的物質消耗、勞務報酬以及有關費用支出的數額、構成和水平，是對醫療服務過程中發生的費用，即醫療服務、藥品銷售、制劑生產形成的成本所進行的核算。醫療服務成本核算的目的是真實反映醫療活動的財務狀況和經營成果。加強醫院的成本管理與控制，提高醫院的經濟效益，對于緩解長期以來人民群眾所關注的“看病難，看病貴”問題，構建社會主義和諧社會，具有重大意義。但目前我國公立醫院醫療服務成本控制中還存在一些問題。

（1）公立醫院管理者成本控制意識淡薄。醫院管理者的經營意識和成本意識還不夠高，大部分醫院只對部分成本進行核算和控制，即只對臨床、醫技等一線科室進行成本核算和控制，不對管理和后勤部門進行核算和控制，沒有認識到成本控制應該是全過程、全方位的成本核算和控制。另外，財務核算只對直接成本進行核算，沒有對間接成本進行合理分攤，成本控制指標體系沒有建立，成本核算、成本效益分析、成本審計、成本考核及成本計劃等許多工作成為空談，成本控制措施沒有全面落實，導致醫療服務成本居高不下。

（2）公立醫院成本核算機制不完善。公立醫院尚缺乏統一的成本核算方法，使得醫院在實際操作中所采取的核算方法也有所不同，個別科室未能按照醫院成本核算辦法統一進行核算。因此，核算的數據無法為醫院進行醫療服務成本控制和定價提供可靠依據，成本核算結果的真實性有待驗證。同時，現行政策并未強制要求醫院開展醫療服務項目成本核算，在缺乏充分競爭和成本約束的情況下，醫院自然沒有動力通過成本核算來降低自己的成本。

3 強化公立醫院醫療服務成本控制的對策

公立醫院是提供公共衛生和基本醫療服務的非營利性組織，而公共衛生和基本醫療服務屬于純公共產品，為增強公立醫院的公益性，只有不斷強化公立醫院醫療服務成本控制，完善公立醫院補償機制，才能不斷降低醫療服務成本，保證向全體居民提供優質、高效、低耗的基本醫療服務，促使公立醫院健康持續發展，推進醫療衛生改革健康有序地進行。

3.1 強化公立醫院醫療服務成本控制的基本思路

醫療服務成本控制是一個系統化的過程，要保證這一過程的順利實施，應從源頭控制、運行控制、后饋控制三方面入手，強化公立醫院的醫療服務成本控制體系。所謂源頭控制，是指在經濟活動產生的初始階段進行預防，建立控制措施，將各種不利情況扼殺在源頭。而對于公立醫院醫療服務成本的控制，預算控制是最有效的預防措施。建立健全科學的醫療服務成本預算體系是進行成本控制的關鍵環節。運行控制的目的是實現組織的方針和目標，運行控制的關鍵是核算醫療服務成本，如果有了醫院的病種成本核算數據，通過運用統一的成本控制理論與核算方法，就可以使各醫院的成本具有可比性。后饋控制是指財務人員分析以前工作的執行結果，并與控制標準相比較，發現偏差所在并找出原因，擬定糾正措施，以防止偏差發展或繼續存在。后饋控制既可以為管理者提供關于計劃執行效果的真實信息，也可以增強醫院成本控制的積極性。

3.2 源頭控制：建立科學的醫療服務成本預算體系

在競爭日益加劇的發展背景下，公立醫院也應該借鑒先進的企業管理理念，找準醫療服務成本控制的關鍵點，制定合理有效的成本預算體系及操作流程，同時規范醫療服務行為，構建和諧的醫患關系，增強自身競爭優勢，更好地適應市場經濟的飛速發展，不斷實現自身的戰略發展目標。

實踐證明，建立科學的醫療服務成本預算和基本的醫療保健和預防服務，可以有效降低疾病的發生概率，進而從源頭上控制醫療服務成本的增加。這就要求醫院要實行全面預算管理，建立健全預算管理制度，包括預算編制、審批、執行、調整、決算、分析和考核等制度。應重點關注醫院現有工作人員的重組與年度工作計劃的關系、醫院增量人力資源的投入與年度工作計劃的關系、醫院場地資源的重組與年度工作計劃的關系、醫院現有設備資源的重組與年度工作計劃的關系、醫院增量設備資源的投入與年度工作計劃的關系、醫院績效考核和分配與年度工作計劃的關系等。通過建立科學的醫療服務成本預算體系，有助于醫院合理調配資源、合理投入資源，也有利于業務部門積極參與醫院預算管理工作機制的形成。

3.3 運行控制：推行按單病種核算醫療服務成本

近年來，國外一些國家都在積極推行按病種付費（簡稱DRGs）方式，即單病種付費，它由保險機構按照當地醫療主管部門制定的病種質量控制標準，主要依據診斷、出入院標準、療效、醫院等級來確定基本醫療保險病種費用標準。對此，業內人士普遍認為，DRGs正逐漸成為我國醫療保險制度的發展方向。

目前，國內醫院越來越重視成本核算這一經濟管理手段，國內醫院成本核算正由粗放型（即只核算醫院總成本和科室成本）向更為細致的項目成本核算、單病種核算和藥品制劑核算等方向發展。單病種成本的構成，是在嚴格控制藥品、化驗、檢查項目和次數，以及不必要的大型儀器檢查基礎上，按照科學的臨床路徑和質量控制標準，參照衛生部病種質量管理辦法及國家規定收費標準，計算出每個單病種的成本總和，并以此為依據制定單病種收費標準，達到在保證醫療質量前提下降低醫療成本的目的。建立完整的病種成本核算制度，具體包括病種分類，臨床路徑設置，病種成本的歸集，病種成本的分析與考核。

單病種付費模式實質上只是一個支付性制度，還必須要有與其匹配的相關的制度為平臺，如確定標準臨床路徑以及測算各路徑標準成本，并以此為基礎測算各單病種的標準成本等基礎性配套制度。單病種診療往往需要多個科室協作，提供多個診療項目。所以，單病種成本是多科室多服務項目成本的集合。因此，公立醫院要推行按單病種核算醫療服務成本的控制，就必須建立病種成本與項目成本、科室成本的數據聯系，保證能夠使項目成本平行匯總為病種成本信息。為此，病種成本科目應當由項目成本科目統馭，即在項目成本科目之下，設置病種成本明細科目。通過上下級科目的聯系為數據“接口”，實現項目成本和單病種成本的自由轉換。

通過事前制定單病種醫療服務的定額成本作為目標成本，將實際發生的費用與目標成本進行對比，分析差異形成的原因，及時控制、監督實際費用的產生，加強成本差異的日常核算、分析和控制。可借鑒工業企業里的處理，根據某一日期，一般是當月1日所確定的各種單病種醫療服務項目的耗費定額、當期費用預算和其他有關資料計算的一種預計成本。定額成本是單病種醫療服務成本的現行定額，它反映了當期應達到的成本水平。合理的現行成本定額是衡量單病種醫療服務成本節約或超支的尺度。

3.4 后饋控制：實施醫療服務成本控制績效考核

醫療服務成本績效考核是以成本預算執行情況為出發點，根據量化指標對醫務人員進行考核。具體可按以下步驟實施：第一，下達績效考核指標與標準。績效考核委員會根據以往成本預算完成情況結合環境變化，制定出本年績效考核指標與衡量標準，下達至各科室人員。第二，情況反饋。各科室結合以往預算完成情況和本年度發展規劃，制定出調整草案。第三，確定指標。績效考核委員會和醫務人員討論最終確定考核指標，如衛生材料消耗比例、人均門診費用等。同時，結合病人滿意率、醫務人員服務質量評價率等指標，規避醫務人員單純追求成本最低而忽略醫療服務質量的情況。第四，實時調整與激勵。績效考核委員會定期將實際值與標準值比較，分析偏差原因并進行調整。同時，醫院對成本控制較好的人員給予獎勵，較差的人員進行懲罰，激勵全體人員持續開展成本控制工作。

參考文獻

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