恥骨后間隙鎮(zhèn)痛治療前列腺電切術后膀胱痙攣

[摘要] 目的 探討硬膜外鎮(zhèn)痛失敗后膀胱痙攣的治療方法。 方法 擇期前列腺電切術后患者28例，硬膜外鎮(zhèn)痛失敗或終止，發(fā)生膀胱痙攣后，隨機分為兩組：Ⅰ組為治療組，行恥骨后間隙穿刺置管，接自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛；Ⅱ組為對照組，給予東莨菪堿10 mg肌肉注射。 結(jié)果 Ⅰ組13例鎮(zhèn)痛效果滿意，1例因膀胱內(nèi)出血再次手術治療，有效率為92.86%；Ⅱ組8例疼痛緩解，4例有輕度疼痛，2例加用止痛藥，有效率為75%。 結(jié)論 恥骨后間隙鎮(zhèn)痛，效果良好，操作簡單，全身影響小，具有一定的臨床應用價值。

[關鍵詞] 膀胱痙攣；恥骨后間隙；鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）03-0138-02

經(jīng)尿道前列腺電切術目前已成為治療前列腺增生的重要手段，但術后易發(fā)生膀胱痙攣。硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床應用成為抑制前列腺術后膀胱痙攣的一種新途徑[1]，但有少數(shù)患者在硬膜外鎮(zhèn)痛過程中硬膜外導管意外從體內(nèi)脫出，或硬膜外鎮(zhèn)痛48 h后已拔除硬膜外導管時發(fā)生膀胱痙攣，需要再次鎮(zhèn)痛治療。我院在2011年12月～2012年6月期間遇到此類患者28例，采用恥骨后間隙鎮(zhèn)痛治療硬膜外鎮(zhèn)痛終止后發(fā)生的膀胱痙攣14例，取得明顯的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

28例擇期行前列腺電切術患者，年齡69～84歲，體重49～89 kg。21例接受腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，7例接受硬膜外阻滯麻醉，術后均使用硬膜外鎮(zhèn)痛。12例患者硬膜外導管因天氣熱、出汗較多在術后20 h內(nèi)脫出；9例患者因其他原因致導管在術后24 h內(nèi)脫出；1例患者因低血壓將鎮(zhèn)痛泵關閉，患者家屬認為無用強烈要求將鎮(zhèn)痛泵拔出；6例患者在鎮(zhèn)痛泵正常使用48 h后結(jié)束鎮(zhèn)痛治療。膀胱痙攣均發(fā)生在術后4 d內(nèi)，家屬要求鎮(zhèn)痛治療。28例患者前期14例，為對照組；后期14例，為治療組。

1.2 方法

治療組在療區(qū)病房內(nèi)，停止膀胱沖洗，使膀胱處于空虛狀態(tài)，按照硬膜外穿刺的要求皮膚消毒，局部浸潤麻醉，硬膜外穿刺針于恥骨聯(lián)合上2 cm處垂直進針，通過皮下后針尖稍斜向下，穿到恥骨后間隙處，反復回抽注射器，無血液、無尿液回流后，注入1%利多卡因5 mL，同時觀察患者生命體征，經(jīng)穿刺針置入硬膜外導管并固定，經(jīng)硬膜外導管再次注入1%利多卡因5 mL后接自控鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵配方：0.75%布比卡因20 mL+雷莫司瓊0.3 mg+生理鹽水至100 mL，恒速注藥2 mL/h，單次給藥量0.5 mL，鎖定時間15 min。對照組在膀胱痙攣發(fā)生后，給予山莨菪堿10 mg肌肉注射。

2 結(jié)果

治療組中，1例疼痛未緩解，3 h后因膀胱內(nèi)出血在連硬外麻醉下行膀胱內(nèi)血腫碎吸及止血術。13例在注藥10 min內(nèi)疼痛明顯緩解，3例患者6 h內(nèi)再次出現(xiàn)疼痛，但程度較輕，通過自控鎮(zhèn)痛緩解。鎮(zhèn)痛有效率為92.86%，13例患者鎮(zhèn)痛時間均達40 h以上，無一例出現(xiàn)導管脫出、拔管困難、導管折斷、針口感染。對照組肌注山莨菪堿10 mg后，8例疼痛癥狀緩解，4例仍有輕度疼痛，2例疼痛無緩解，加用杜冷丁50 mg肌肉注射后緩解，有效率為75%，對照組中10患者感覺口干，3例患者出現(xiàn)腹脹。

3 討論

膀胱痙攣性疼痛是前列腺術后常見并發(fā)癥之一，在膀胱和前列腺術后發(fā)生率可達50%[2]，可因手術刺激、水囊壓迫、術后持續(xù)沖洗等原因引起，患者表現(xiàn)為膀胱區(qū)脹痛難忍，有急迫排尿感，不但給患者帶來極大的痛苦，而且易繼發(fā)出血、尿管引流不暢，影響患者術后恢復，因此，良好的術后鎮(zhèn)痛對減輕患者痛苦、促進康復有重要意義。硬膜外術后鎮(zhèn)痛效果好，對手術創(chuàng)傷部位能產(chǎn)生節(jié)段性作用，相對于靜脈術后鎮(zhèn)痛，可減少呼吸抑制的發(fā)生，對于前列腺電切術后的應用，具有相當?shù)膬?yōu)勢。我院大多數(shù)的前列腺增生癥患者術后均行硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛，但硬膜外鎮(zhèn)痛治療因其他原因被迫中斷后出現(xiàn)膀胱痙攣，該如何治療，藥物治療方法較多，阿托品肌注達到解痙的目的，杜冷丁加異丙嗪肌注，起到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，緩解膀胱痙攣。硝苯地平或異搏定含服，可抑制逼尿肌收縮，琥珀酸索利那新片可以抑制膀胱的過度活動[3]。非甾體類抗炎藥吲哚美辛栓直腸給藥降低膀胱疼痛的閾值[4]。雙氯芬酸鉀聯(lián)合安定可顯著降低痙攣的頻率和程度[5]。章明勇等[6]認為經(jīng)尿道前列腺電切術后應用恥骨后間隙持續(xù)鎮(zhèn)痛能有效抑制膀胱痙攣性收縮，改善患者自覺癥狀，術后鎮(zhèn)痛效果確切。受其啟發(fā)，在14例患者的應用中，收到較好的效果。與對照組比較，有效率高，并發(fā)癥少，無口干、腹脹等并發(fā)癥。體會如下：①恥骨后間隙鎮(zhèn)痛，實際上是一種局部麻醉技術，藥物作用范圍小，全身影響小。②可以在病床前進行，與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，操作簡單，并發(fā)癥少。③導管容易固定，不易脫出。④與藥物治療相比較，無禁忌證，并發(fā)癥少。⑤作為硬膜外鎮(zhèn)痛的補救措施，原硬膜外用的鎮(zhèn)痛泵仍可應用，降低醫(yī)療費用，患者易接受。⑥鎮(zhèn)痛效果良好，值得在臨床推廣使用。在應用中，還應注意以下幾點：①穿刺后置入連硬導管時遇有阻力不可強行置管，應調(diào)整穿刺針的深度和方向，以免損傷恥骨后間隙內(nèi)的靜脈叢導致出血。②與硬膜外注藥方式一樣，注入試探劑量，無局麻藥的全身反應時再注射追加藥量，然后接鎮(zhèn)痛泵。③使用原硬膜外鎮(zhèn)痛泵時，應注意泵內(nèi)藥物舒芬太尼吸收后的全身作用。④前列腺電切術多數(shù)為老年人，常合并有心腦肺疾病，在用鎮(zhèn)痛泵的最初6 h內(nèi)，仍應監(jiān)測生命體征。

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[6] 章明勇，朱汝健，汪官富，等. 恥骨后間隙持續(xù)鎮(zhèn)痛在TURP術后鎮(zhèn)痛中的應用（附50例報告）[J]. 臨床泌尿外科雜志，2011，26（8）：617-620.

（收稿日期：2012-12-06）