參附注射液對(duì)輕、中度創(chuàng)傷失血性休克患者凝血功能的影響

[摘要] 目的 研究參附注射液對(duì)輕、中度創(chuàng)傷失血性休克患者凝血功能的影響。方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，回顧入選患者在急診科的治療方案，將納入病例分為兩組。其中治療組15例，對(duì)照組30例。在急診科診療過程中，治療組采用液體復(fù)蘇方案，并聯(lián)合使用參附注射液；對(duì)照組僅采用液體復(fù)蘇方案。記錄患者的一般情況、診斷、受傷時(shí)間、損傷嚴(yán)重程度評(píng)分、治療前后的凝血指標(biāo)和復(fù)蘇過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥。結(jié)果 治療前，對(duì)比治療組與對(duì)照組的患者凝血指標(biāo)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，對(duì)照組患者的凝血時(shí)間較治療前延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療組患者治療前后凝血時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療組與對(duì)照組相比較，其凝血功能得到改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。 結(jié)論 參附注射液輔助治療創(chuàng)傷失血性休克，可改善輕、中度休克患者凝血功能的高凝狀態(tài)，糾正休克后期的凝血功能紊亂，以減少休克后期DIC的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 參附注射液；凝血功能；創(chuàng)傷失血性休克；復(fù)蘇

[中圖分類號(hào)] R278 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）03-0081-03

創(chuàng)傷失血性休克是因嚴(yán)重創(chuàng)傷引發(fā)內(nèi)出血或外出血，導(dǎo)致心輸出量減少、有效循環(huán)血量不足、主要組織臟器灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能障礙的病理過程，是低血容量休克的一種[1]。液體復(fù)蘇是創(chuàng)傷性失血性休克的主要救治措施之一，但大量使用晶體和膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇可導(dǎo)致機(jī)體凝血功能紊亂，影響預(yù)后[2]。研究表明，中藥制劑參附注射液可作為創(chuàng)傷失血性休克的輔助救治措施，與標(biāo)準(zhǔn)的液體復(fù)蘇方法聯(lián)合應(yīng)用，效果明顯[3-7]。本研究旨在探討急診院內(nèi)急救中，液體復(fù)蘇方法聯(lián)合應(yīng)用參附注射液對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對(duì)象 選擇2010年5月～2011年11月間經(jīng)我院急診科診療收治入院并診斷為輕度或中度創(chuàng)傷失血性休克的患者。

1.1.2 輕度或中度創(chuàng)傷失血性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)頒布的《低血容量休克復(fù)蘇指南》，結(jié)合患者的創(chuàng)傷病史、臨床表現(xiàn)和體征，需滿足以下標(biāo)準(zhǔn)[2]：①基本狀態(tài)改變：精神狀態(tài)改變、皮膚出現(xiàn)濕冷等；②收縮壓下降<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、較基礎(chǔ)血壓下降>40 mmHg、脈壓差減少（<20 mmHg）等；③尿量<0.5 mL/（kg·h） ；④心率>100次/min；⑤血流動(dòng)力學(xué)的改變：中心靜脈壓<5 cm H2O或肺動(dòng)脈楔壓<8 mmHg等指標(biāo)。⑥根據(jù)休克嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，到診時(shí)為輕度或中度休克的患者[8]。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～70歲、無妊娠，符合輕度或中度創(chuàng)傷失血性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)，損傷嚴(yán)重程度評(píng)分在10～16分的患者；②患者意識(shí)清醒，無失語、智能障礙，能理解并配合治療；③知情同意，愿意參與實(shí)驗(yàn)并簽訂知情同意書者。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)參附注射液可疑或明確過敏者；②有嚴(yán)重心腦血管、血液、消化、呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)、惡性腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神疾病的患者；③經(jīng)外院診療，使用止血藥、液體復(fù)蘇或輸血的患者。

1.2 研究方法

回顧入選患者在急診科的治療方案，將納入的病例分兩組。其中治療組15例，對(duì)照組30例。患者到達(dá)急診科時(shí)，立即抽取靜脈血標(biāo)本：血常規(guī)、血型、凝血五項(xiàng)、HIV+RPR，并給予復(fù)蘇液：林格氏液1500 mL+萬汶500 mL。在急診科診療過程中，治療組采用液體復(fù)蘇方案，并聯(lián)合使用參附注射液（參附注射液30 mL 靜推或NS 250 mL+參附注射液30 mL靜滴）；對(duì)照組僅采用液體復(fù)蘇方案。根據(jù)患者的病情，進(jìn)行相關(guān)急診影像學(xué)檢查和治療。患者離開急診科，轉(zhuǎn)送入院時(shí)，再次抽取靜脈血標(biāo)本檢測凝血五項(xiàng)。治療前后，依治療方案采集患者血液標(biāo)本進(jìn)行相關(guān)檢測研究，組內(nèi)對(duì)治療前后凝血五項(xiàng)指標(biāo)[纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）]差值進(jìn)行比較，組間對(duì)相同時(shí)間觀察點(diǎn)的凝血五項(xiàng)差值進(jìn)行比較。記錄患者的一般情況、診斷、損傷嚴(yán)重程度評(píng)分、凝血指標(biāo)和復(fù)蘇過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。根據(jù)數(shù)據(jù)分布形態(tài)和方差齊性特征，如符合正態(tài)分布形態(tài)和方差齊性的指標(biāo)，組內(nèi)治療前后的比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。如不符合正態(tài)分布形態(tài)或方差不齊，則采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

最終有45例患者符合納入病例標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者在急診科的治療方案，將納入的病例分兩組，治療組15例和對(duì)照組30例。其中，治療組男性11例，女性4例，平均年齡24.3歲；對(duì)照組男性18例，女性12例，平均年齡25.2歲。兩組間患者的年齡、損傷嚴(yán)重程度評(píng)分、受傷時(shí)間和休克嚴(yán)重程度分級(jí)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05）。

2.2 對(duì)照組與治療組接受治療前后的凝血五項(xiàng)指標(biāo)比較

使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，治療組和對(duì)照組患者接受治療前后的凝血五項(xiàng)指標(biāo)均符合正態(tài)分布，且方差齊。使用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，將治療前后治療組和對(duì)照組的凝血指標(biāo)進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)：對(duì)照組治療前后的凝血五項(xiàng)指標(biāo)有差異，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療組治療前后，F(xiàn)bgC和PT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）， APTT和TT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；將治療組與對(duì)照組治療前后的凝血指標(biāo)分別進(jìn)行獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)分析。治療前，比較治療組與對(duì)照組的凝血五項(xiàng)指標(biāo)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，比較治療組與對(duì)照組的凝血五項(xiàng)指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

3 討論

嚴(yán)重的凝血功能紊亂、低體溫和酸中毒，可互相促進(jìn)，加速患者的休克進(jìn)程，導(dǎo)致死亡。在對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，凝血功能的監(jiān)測與糾正是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[9]。相關(guān)機(jī)制如下：凝血酶原大量被激活生成凝血酶，凝血酶被釋放到血液循環(huán)中，從而進(jìn)一步激活血小板、凝血因子（Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ）、蛋白C 、水解纖維蛋白原以及活化纖溶酶原。大量的FIB在血液系統(tǒng)的外源性和內(nèi)源性凝血途徑下轉(zhuǎn)化成纖維蛋白；與此同時(shí)，由于創(chuàng)傷刺激肝臟合成分泌FIB 等急性期蛋白，提升了血液中FIB 水平，導(dǎo)致PT、APTT減少，血液呈高凝狀態(tài)。隨著患者休克時(shí)間的延長和進(jìn)程加重，凝血因子被大量消耗，尤其以外源性凝血因子（I、II、V、VII、X）減少為甚，導(dǎo)致傷者PT或APTT延長，凝血功能嚴(yán)重障礙，大量出血[10，11]。隨著休克的加重，患者的凝血因子嚴(yán)重消耗，代償能力喪失，導(dǎo)致血液系統(tǒng)由高凝轉(zhuǎn)向低凝直至不凝期，最后造成纖溶亢進(jìn)，發(fā)展成DIC。不規(guī)范的大量使用晶體和膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇可導(dǎo)致機(jī)體凝血功能紊亂，加重?fù)p傷，影響預(yù)后，因此，學(xué)術(shù)界提出“限制性液體復(fù)蘇”和“損傷控制”理論[3，11，12]。

本研究通過在急診院內(nèi)急救中，液體復(fù)蘇方法聯(lián)合應(yīng)用參附注射液對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者的凝血功能進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)：對(duì)照組患者在傷后的凝血功能變差，比在急診就診時(shí)的凝血時(shí)間要長，尤其是APTT更顯示其差異；而FbgC的減少和TT的延長說明患者的休克進(jìn)程加重，可導(dǎo)致DIC。而治療組患者傷后的PT改變不大，APTT的輕度延長，TT的減少說明患者正在向預(yù)后良好方向的發(fā)展。由此可見，參附注射液有改善創(chuàng)傷失血休克患者凝血功能的作用。其機(jī)制可能為[4]：在凝血過程中，結(jié)合型凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）是連接凝血與抗凝途徑的橋梁，具有抗凝和促纖溶的單相作用。TM與凝血酶有高度親和性，有激活凝血酶、促進(jìn)血小板活化轉(zhuǎn)變?yōu)榇俚鞍證和促進(jìn)纖維蛋白形成的作用。參附通過降低結(jié)合型TM損傷減少內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，逆轉(zhuǎn)凝血酶的活性，從而達(dá)到抗凝溶栓的作用。也有報(bào)道指出[13，14]，參附注射液能減少血管間黏附分子- 1（ICAM-1）、TNF-α等炎癥因子的表達(dá) ，減輕內(nèi)皮細(xì)胞損傷。參附注射液還能抑制Caspase-3表達(dá)，同時(shí)上調(diào)Bcl-2，抑制細(xì)胞凋亡，從而保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞。

綜上所述，參附注射液靜滴輔助治療創(chuàng)傷失血休克患者，可改善輕、中度休克患者凝血功能的高凝狀態(tài)，糾正休克后期的凝血功能紊亂，以減少休克后期DIC的發(fā)生。

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（收稿日期：2012-08-02）