以下肢單癱為首發(fā)癥狀的主動(dòng)脈夾層死亡1例

[摘要] 通過對1例以下肢單癱為主要癥狀的主動(dòng)脈夾層死亡病例的回顧性分析，進(jìn)一步加強(qiáng)對主動(dòng)脈夾層的認(rèn)識(shí)，爭取做到早期診斷早期治療，減少病死率。

[關(guān)鍵詞] 下肢單癱；主動(dòng)脈夾層；早期診斷

[中圖分類號] R543.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）03-0131-01

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection AD）是指主動(dòng)脈的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長軸方向擴(kuò)展，從而造成真假兩腔分離的一種病理改變。該病是極為嚴(yán)重的心血管突發(fā)危癥之一，臨床表現(xiàn)多樣，如未得到及時(shí)診治，預(yù)后極差。因此早期診斷極為重要。現(xiàn)就我院收治的以下肢單癱為首發(fā)癥狀的AD死亡1例進(jìn)行報(bào)告，以期對臨床醫(yī)生有所幫助。

1 臨床資料

患者女，69歲。因左下肢無力1 d收住神經(jīng)內(nèi)科。該患者于入院前1 d安靜狀態(tài)下出現(xiàn)左下肢無力，癥狀呈持續(xù)性，伴心悸、胸悶、喘憋、氣短，無其他伴隨癥狀。既往有高血壓病及慢性支氣管炎病史各3年。入院查體：BP：120/70 mmHg，神志清楚，左下肢肌力Ⅱ級，肌張力減低，雙側(cè)腱反射減低，雙側(cè)病理征陰性，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及干濕性羅音，心率75次/min，腹軟，無壓痛，未見其他陽性體征。入院當(dāng)天輔助檢查：頭顱CT未見異常；胸片示雙肺間質(zhì)性改變；血常規(guī)WBC 19.54×109/L，NEUT：82.2%。入院診斷：1.腦梗死；2.高血壓病；3.腰椎病變？4.周圍神經(jīng)病變；5.肺部感染。入院后予改善循環(huán)、抗炎、平喘及對癥治療，患者各種癥狀逐漸減輕，次日復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常，多導(dǎo)聯(lián)心電圖、生化全項(xiàng)及血?dú)夥治龃笾抡＃呐K彩超示升主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈線樣強(qiáng)回聲，考慮主動(dòng)脈夾層。該患者于第3天下午突發(fā)腹部疼痛，以左下腹為主，伴全身大汗，血壓下降，15 min后意識(shí)喪失，呼吸微弱，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，經(jīng)積極搶救治療無效臨床死亡。

2 討論

AD是一種臨床癥狀復(fù)雜多樣，不具特異性的疾病，多于心血管科就診。病因中以高血壓及主動(dòng)脈中層退行性變?yōu)橹鳎渌∫蚩梢娪谙忍煨孕难芗膊　⒏腥尽⑼鈧⑷焉铩⑨t(yī)源性損傷等。發(fā)病機(jī)制為內(nèi)膜撕裂后高壓血流進(jìn)入中層或中層滋養(yǎng)動(dòng)脈破裂產(chǎn)生血腫后壓力高導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂，AD的內(nèi)膜撕裂口好發(fā)于主動(dòng)脈應(yīng)力最強(qiáng)部位，如主動(dòng)脈近心端或降主動(dòng)脈起始端。74%～90%的表現(xiàn)為典型的突然發(fā)生的持續(xù)性胸背部劇烈疼痛，且起病時(shí)疼痛即達(dá)高峰[1]，少見癥狀有充血性心衰、暈厥、腦血管意外、休克、缺血性周圍神經(jīng)病、心搏驟停或猝死等。1995年DeBakey將其分為3型[2]，Ⅰ型：起源于升主動(dòng)脈并累及腹主動(dòng)脈；Ⅱ型：夾層局限于升主動(dòng)脈；Ⅲ型：起源于胸主動(dòng)脈未累及腹主動(dòng)脈為Ⅲa型，累及腹主動(dòng)脈為Ⅲb型。本病常用且適合于基層醫(yī)院開展的檢查手段主要有X線、彩超、CT及D二聚體測定等，其中胸片可見縱隔、主動(dòng)脈增寬，但僅具有提示作用不能明確診斷；彩超可在主動(dòng)脈內(nèi)見到撕裂的內(nèi)膜呈帶狀強(qiáng)回聲，隨心動(dòng)周期而擺動(dòng)，此帶狀強(qiáng)回聲將主動(dòng)脈分為真假兩腔，是診斷AD的主要依據(jù)，但對胸主動(dòng)脈顯示不佳[3]；CT平掃可見主動(dòng)脈內(nèi)大范圍增寬及主動(dòng)脈壁內(nèi)膜鈣化內(nèi)移，增強(qiáng)CT可清楚顯示撕裂的內(nèi)膜及內(nèi)膜破口部位，可快捷、準(zhǔn)確地明確AD的診斷[4]；D二聚體檢測方便、快捷，其數(shù)值升高與AD發(fā)生后纖溶系統(tǒng)激活有關(guān)，可作為急性疑診患者的早期篩查手段[5]。治療以臥床、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降壓及介入等綜合治療為主，Ⅰ型患者死亡率高，應(yīng)盡快手術(shù)[6]。

縱觀本例患者有以下特點(diǎn)：老年患者，有腦血管病危險(xiǎn)因素；患者雖有胸悶、心悸、氣短等癥狀，用肺部感染完全能夠解釋；雖單癱非常見腦血管病表現(xiàn)，但結(jié)合體征不排除腦血管病與周圍神經(jīng)病重疊或周圍神經(jīng)病變所致；從病變范圍看，屬于Ⅰ型AD，為最嚴(yán)重的類型，但其臨床表現(xiàn)很不典型，以下肢單癱為主，與其病變程度不成比例，只在臨終前表現(xiàn)出典型腹痛；病情變化迅速，未經(jīng)CT進(jìn)一步證實(shí)即發(fā)生夾層破裂出血，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。本例患者進(jìn)一步提示我們，AD可僅表現(xiàn)為神經(jīng)科癥狀，這就要求我們對每位患者都應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的問診、查體，如遇不能排除該病的患者應(yīng)盡快行上述檢查以明確診斷，為及時(shí)治療爭取時(shí)間，挽救患者生命。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2012-12-05）