替莫唑胺聯合三維適形放療治療惡性腦膠質瘤的臨床觀察

[摘要] 目的 探討替莫唑胺聯合三維適形放療治療惡性膠質瘤的方案與效果。 方法 選取腦膠質瘤患者58例，隨機分為觀察組28例和對照組30例。術后2～3周對照組接受三維適形放療，觀察組在對照組的基礎上行替莫唑胺化療。觀察兩組患者的療效和不良反應，隨訪觀察生存率。結果 治療3個月后，對照組和觀察組的有效率分別為20.0%、50.0%，差異有統計學意義（P < 0.05）；1年、2年、3年存活率分別為46.7%、23.3%、13.3%和75.0%、46.4%、21.4%，中位存活分別為10個月和22個月差異有統計學意義（P < 0.05）；不良反應無統計學差異（P > 0.05）。結論 替莫唑胺聯合三維適形放療治療惡性腦膠質瘤有確切的療效，且相對安全。

[關鍵詞] 替莫唑胺；三維適形放療；惡性腦膠質瘤

[中圖分類號] R739.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）03-0056-02

惡性腦膠質瘤是臨床常見的原發性腦瘤，包括變異星形細胞瘤和多形性膠質母細胞瘤。目前，手術后輔助放化療是其標準的臨床治療方案，但療效欠佳、并發癥多、生存率低[1]。近年來，隨著替莫唑胺的臨床應用，已廣泛取代亞硝基脲類藥物，替莫唑胺聯合三維適形放療治療惡性膠質瘤逐漸得以開展[2]。為探討替莫唑胺聯合三維適形放療治療惡性膠質瘤的效果和安全性，本文選取近3年來我院住院的腦膠質瘤患者58例進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年6月～2012年6月于我院住院的腦膠質瘤患者58例作為研究對象，納入與排除標準：①術后病理證實為腦膠質瘤者；②KPS評分大于60分，預計生存時間超過3個月；③肝腎功能、血常規均處于正常范圍；④患者無放療化療史，無近期感染史；⑤排除妊娠者。共納入研究對象58例，其中男32例，女26例；年齡22～63歲，平均（45.0±5.6）歲；位于顳葉者17例，頂葉者17例，額葉者24例。所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。以隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組，觀察組28例，對照組30例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤部位等方面比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 于術后2～3周開始治療，給予三維適形放療，采用CT或MRI進行模擬定位，確定腫瘤靶區（GTV），臨床靶區（CTV）包括GTV并外延2～3 cm和周邊水腫區，計劃靶區（PTV）是在CTV的基礎上外延0.3～0.5 cm；放療劑量為每次2 Gy，每周5次，總劑量60 Gy（30 f）。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎上，同時予以替莫唑胺化療，劑量為75 mg/（m2·d），共42 d[3]。

1.3觀察指標與隨訪

治療前和治療后3個月行CT/MRI檢查，對療效進行評價；定期進行血生化檢查，評價其不良反應。所有患者在治療后進行隨訪，存活患者為3年，死亡者統計至截尾數據。

1.4 評價標準

根據WHO臨床療效評價標準，分為：①完全緩解（CR）：腫瘤完全消失，并維持4周以上，且未出現新病灶；②部分緩解（PR）：腫瘤縮小超過50%，并維持4周，且未出現新病灶；③穩定（NC）：腫瘤縮小低于50%或者增大低于25%；④病變進展（PD）：腫瘤增大超過25%或者有新的病灶出現。不良反應的分級也根據WHO標準分為五級，即0～Ⅳ級。

1.5 統計學分析

本研究所得計量數據整理后輸入SPSS13.0統計軟件進行分析，對各組不良反應的改善情況進行統計分析。療效情況屬于單向有序資料，采用非參數秩和檢驗比較組間差異，以P < 0.05為差異具有統計學意義。生存資料采用Kaplan-Meier法比較組間差異，并采用線性內插法計算中位生存時間。

2 結果

2.1 短期療效

治療3個月后復查CT或MRI，結果顯示對照組有效率（有效=CR+PR）為20.0%，而觀察組有效率為50.0%，單項有序資料非參數秩和檢驗得：Z=-2.372，P = 0.018<0.05，觀察組有效率顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P < 0.05），見表1。

表1 3個月后兩組患者臨床治療情況比較[n（%）]

2.2 生存情況

采用Kaplan-Meier法制作兩組的生存曲線，可知觀察組的1年、2年、3年存活率均高于對照組，觀察組和對照組的中位生存時間分別為22個月和10個月，詳見表2。

表2 兩組患者存活情況比較[n（%）]

2.3 不良反應情況

兩組患者主要不良反應為惡心、嘔吐和骨髓抑制，對照組8例輕度惡心嘔吐、1例中度惡心嘔吐，4例Ⅰ級骨髓抑制，1例是Ⅱ級；觀察組6例輕度惡心嘔吐、3例中度惡心嘔吐，3例Ⅰ級骨髓抑制，2例是Ⅱ級；以上不良反應經相應處理后均好轉，治療過程中均未出現腦損傷或者腦疝，兩組不良反應發生率分別為50.00%、46.67%，差異無統計學意義（Z = 0.63，P > 0.05）。

3 討論

惡性腦膠質瘤的破壞作用主要表現在腫瘤細胞過度增生，侵襲并破壞了周圍正常的腦組織，所以僅施以手術治療，幾乎不能治愈腫瘤。目前，臨床常用的治療方法是術后輔以放化療。然而，由于腦組織損傷的不可逆性，常規放療對腦組織造成很大的傷害，限制了放療劑量的提高，以致難以控制腫瘤的進展[2]。三維適形放療的出現進一步提高了放療的效果，它可以達到高精度的標準，采用CT模擬定位，確定腫瘤區域，通過從不同方向施以不同程度的照射，使得高劑量區的分布形狀上與靶區形狀一致，這樣既實現了對腫瘤組織最大程度的照射，保證了療效，又最好地保護了周圍的正常組織，減少了損傷，保證了放療過程的精確性[4]。在本研究中，對照組術后即以三維適形放療作為主要的輔助治療手段。

觀察組則在對照組術后三維適形放療的基礎上，增加了替莫唑胺化療。替莫唑胺是近年來出現的一種咪唑類抗腫瘤藥物，對于腦膠質瘤有較好的效果。替莫唑胺的作用機制并非直接起效，而是經非酶途徑快速轉化為MTIC，而MTIC通過DNA的甲基化作用產生細胞毒性，應用于腦膠質瘤患者，易于透過血腦屏障，可改變腫瘤細胞DNA和蛋白質結構而將其殺滅。替莫唑胺的應用，克服了傳統化療藥物亞硝脲類強烈的不良反應[5，6]。本研究結果顯示，觀察組有效率高于對照組，中位生存時間長于對照組，差異具有統計學意義；但兩組不良反應發生率分別為50.00%、46.67%，差異不具有統計學意義（P > 0.05）。這與文獻[7，8]研究結果基本一致，如馬杰[7]選擇31例術后病理證實為惡性腦膠質瘤的患者，術后行三維適形放療與同步替莫唑胺化療，結果顯示CR為25.8%，PR為61.3%，1年疾病無進展生存率（PFS）為33.7%，總生存率（OS）為65.9%，2年PFS為5.7%，OS為25.8%。王瓊等[8]選擇41例術后病理確診的惡性膠質瘤患者給予三維適形放療聯合替莫唑胺治療，CR為22.22%，PR為44.44%，有效率為66.67%，1、2、3年生存率分別為94.44%、83.33%和61.11%，中位復發時間為21個月，取得了較為滿意的臨床療效。

綜上所述，替莫唑胺聯合三維適形放療治療惡性腦膠質瘤，具有確切的療效和較少的不良反應，但是仍存在著價格昂貴、復發等問題，有待進一步完善，但此治療方法定會獲得廣泛的臨床應用。

[參考文獻]

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[8] 王瓊，王南瑤，盛華明，等. 三維適形放療聯合替莫唑胺治療惡性腦膠質瘤的臨床觀察[J]. 中華腫瘤防治雜志，2008，15（11）：833-843.

（收稿日期：2012-08-02）