下調干體質量對維持性血液透析患者難治性高血壓的影響

[摘要] 目的 觀察下調干體質量對維持性血液透析患者難治性高血壓的影響。 方法 對19例難治性高血壓患者進行水鹽攝入的限制指導，控制透析間期體質量增長。在患者原先設定干體質量基礎上，適當增加超濾量，漸降低患者干體質量。直至患者透析前血a壓≤140/90mmHg，不使用或使用降壓藥不超過2種；或患者連續2次透析過程中出現癥狀性低血壓或肌肉痙攣。 結果 研究結束時患者干體質量、收縮壓、舒張壓及服用降壓藥種數均明顯下降（P < 0.05或P < 0.01）。干體質量平均下降（3.94±1.03） kg（1.5～6 kg）。 結論 難治性高血壓患者干體質量有較大的下調空間，下調干體質量能明顯降低MHD患者高血壓。

[關鍵詞] 干體質量；維持性血液透析；高血壓

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）03-0060-02

高血壓是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者最常見的并發癥之一，長期的高血壓導致MHD患者心血管疾病患病及死亡率增加。且MHD患者雖然使用了3種以上的降壓藥，但血壓仍居高不下，嚴重影響患者預后。如何使難治性高血壓患者血壓達標是實際工作中較為棘手的問題。本研究通過觀察下調干體質量對MHD患者難治性高血壓的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2010 年8月～2011年12月我院血液透析中心行MHD治療的終末期腎功能衰竭患者。年齡20～75歲，規律透析≥6個月，血壓持續升高≥3個月；收縮壓（SBP）≥155 mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥100 mmHg；用降壓藥物≥3種； Hb≥65 g/L，Alb≥35 g/L。排除合并全身水腫或漿膜腔積液、腎上腺疾病、急性感染、急性冠脈綜合征、活動性出血等。

1.2方法

患者使用血仿膜或聚砜膜透析器， 每周透析3次， 每次4 h。應用普通肝素或低分子肝素抗凝。使用碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 mL/min，每小時超濾速度保持恒定。在患者原先設定干體質量基礎上，適當增加超濾量，逐漸降低患者干體質量。若患者透析前血壓下降，則首先減少降壓藥物種類和（或）劑量，然后繼續降低干體質量。研究終點：患者透析前血壓≤140/90mmHg，不使用或使用降壓藥不超過2種；或患者連續2次透析過程中出現癥狀性低血壓或肌肉痙攣。

1.3 統計學處理

采用SAS9.1系統進行統計分析。 計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般資料

共入選19例，男12例，女7 例；平均年齡（51.8±8.7） 歲。導致終末期腎功能衰竭的原發病：慢性腎小球腎炎8例，糖尿病腎病5例，慢性腎盂腎炎及間質性腎炎4例，多囊腎2例。研究過程中有2例患者出現癥狀性低血壓、2例反復肌肉痙攣而提前結束研究，其余15例患者均血壓達標，達標率為78.9%。達到研究終點所需時間（10.4±2.6）周（3～20周）。

2.2患者干體質量、血壓變化

研究結束時患者干體質量、SBP、DBP、服用降壓藥種數均明顯下降（P < 0.05或P < 0.01）（表1）。干體質量平均下降（3.94±1.03） kg（1.5～6 kg）。

3 討論

在MHD患者中，心血管疾病死亡是透析患者死亡的首要原因，而高血壓與心血管事件密切相關，積極控制高血壓對提高MHD患者存活率具有重要意義。因此，K/DOQI指南推薦MHD患者血壓控制的靶目標為：透析前血壓<140/90 mmHg，透析后血壓<130/80 mmHg[1]。但MHD患者高血壓控制達標率低，Davenport等[2]對2630例血透患者的調查顯示，血透患者血透前血壓低于140 mmHg/90mmHg者只有36%，血透后血壓低于130 mmHg/80mmHg者為42%，血透前與血透后血壓均達標的患者僅為26%。

終末期腎病患者發生高血壓的原因是復雜的，其發病機制包括鈉和容量超負荷、腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性增高、交感神經活性增高、甲狀旁腺功能亢進、促紅細胞生成素的應用等多方面的因素，這無疑增加了MHD患者血壓控制的難度。但容量負荷仍是最主要的原因，清除過多的容量負荷達到干體質量，可使多數患者血壓得到控制[3]。有研究表明，通過增加透析時間（8 h/次，3次/周），增加超濾量后，95%血透患者的血壓得到滿意控制[4，5]。國內張冬等[6]的研究也證實降低干體質量可有效改善老年透析患者頑固性高血壓，這些均有力地支持了上述觀點。

一些患者盡管無明顯水腫，充分控制透析間期體質量增長，使用3種及以上的降壓藥物，血壓仍居高不下，對于這類難治性高血壓患者，在排除腎血管性高血壓、嗜鉻細胞瘤等因素后，仍然需要重新評估干體質量。然而，對干體質量的評估是個棘手的問題，目前有臨床評估法、放射學評估、超聲評估法及同位素測定法等多種方法，各有優缺點，尚無一種有效、經濟、實用的評估方法，臨床評估法仍是最常用的方法[7]。顯性的容量負荷是容易識別的，如透析間期體重增長快、脛前水腫、胸腹水、頸靜脈怒張、雙肺濕啰音等，然而臨床工作中我們發現難治性高血壓患者往往沒有明顯的容量負荷征象，這很容易使我們高估其干體質量，對于此類患者，血壓變化是臨床評估干體質量的一項重要參考指標。我們針對本組難治性高血壓患者，在進行水鹽攝入限制的宣教及指導下，在控制透析間期體質量增長的情況下，逐步降低患者的干體質量，研究結果表明患者血壓有了明顯下降（P < 0.01），血壓達標率為78.9%，取得了較好的效果。本組患者干體質量平均下降了（3.94±1.03）kg，較研究開始時明顯減輕（P < 0.05），表明此類患者仍有較多的容量負荷，干體質量有較大的下調空間。隨著干體質量下調、血壓下降，患者服用降壓藥物的種類也明顯減少（P < 0.01）。

然而，由于MHD患者高血壓發生機制的復雜性，下調干體質量雖能有效的降低血透患者血壓，但并不能使所有患者血壓降至正常水平，而且過分強調超濾可能導致癥狀性低血壓的發生，影響患者透析充分性及生活質量，因而一些患者仍需要使用降壓藥物來控制血壓。本組患者下調干體質量后有5例不需要降壓藥物血壓即能達標，但仍有10例患者需要使用1～2種降壓藥物。目前研究表明，ACEI、ARB、CCB及β受體阻滯劑等均可降低維持性血透患者心血管事件的發生率和死亡率，改善患者預后[8]，可根據患者具體情況個體化使用。

[參考文獻]

[1] K/DOQI Workgroup. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients[J]. Am J Kidney Dis，2005，45（4 suppl 3）：S1-153.

[2] Davenport A，Cox C，Thuraisingham R. Achieving blood pressure targets during dialysis improves control but increases intradialytic hypotension blood pressure control and intradialytic hypotension[J]. Kidney Int，2008，73（6）：759-764.

[3] 謝紅浪. 終末期腎病高血壓的發病機制和治療[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志，2000，9（2）：159-162.

[4] Kooman JP，Van der Sande FM，Leunissen KM. Role of sodium and volume in the pathogenesis of hypertension in dialysis patients.Reflections on pathophysiological mechanisms[J]. B1ood Purif，2004，22：55-59.

[5] Charra B. “Dry weight”in dialysis：the history of a concept[J]. Nephol Dial Transplant，1998，13：1882-1885.

[6] 張冬，孫雪峰， 朱晗玉，等. 老年血液透析患者干體質量下降與頑固性高血壓關系研究[J]. 中華實用診斷與治療雜志，2011，25（5）：424-426.

[7] 陳萍，唐利軍. 血液透析患者容量狀態及干體重的評估[J]. 國際泌尿系統雜志，2011，31（4）：539-541.

[8] 張海英，汪年松. 維持性血液透析患者高血壓的藥物治療[J]. 世界臨床藥物，2011，32（5）：299-302.

（收稿日期：2012-12-04）