小兒重度燒傷休克延遲復蘇的護理進展

【關鍵詞】 小兒燒傷；休克；延遲復蘇；護理

文章編號：1003-1383（2013）01-0112-03 中圖分類號：R644.047 文獻標識碼：A

小兒燒傷是指年齡在十二歲以下的患兒，其往往正處于一個生長發育的階段，全身各系統的功能尚未成熟，其解剖、生理、病理等各個方面有著與成年人不同的特點，燒傷以后對疾病的耐受性較差，易發生休克、敗血癥、死亡等[1]。重度燒傷患者由于血管通透性的增加，引起血管內液大量外滲，有效血容量進行性減少，如果此時不能及時有效復蘇極易發生休克。小兒由于機體調節機能及對液體丟失的耐受力差，休克的發生率顯著高于成年患者，尤其是頭面部燒傷的患兒。燒傷休克已發生并持續了一段時間后才開始的液體復蘇治療，臨床上稱為燒傷后休克延遲復蘇，小兒延遲復蘇多是由于各種原因傷后未及時補液引起。延遲性復蘇的時間界限因燒傷的嚴重程度、休克發生的時間以及燒傷后液體復蘇開始的時間的不同而有差別。動物實驗發現，對于體表面積30%的Ⅲ度燒傷，6 h后進行的液體復蘇可被視為延遲性復蘇[2]。延遲復蘇患者較即時復蘇患者多臟器功能損害更加嚴重[3]，全身性感染的發生率增高，更是妨礙燒傷治愈率的重要因素[4]。如何提高延遲復蘇重度燒傷患兒的復蘇效果一直是燒傷研究的重要課題。

燒傷休克延遲復蘇的病理機制 燒傷作為一種強烈的刺激和損傷，可誘發機體產生以神經內分泌、細胞因子及其他炎性介質為介導的炎癥反應，激活多條生理生化和免疫通路。復蘇開始時間越早，重要臟器細胞的代謝紊亂恢復得越明顯。延遲復蘇加重了休克期紅細胞膜脂和膜蛋白的損傷，會使機體在缺血缺氧的基礎上產生新的損害，其中最主要病理機制是多器官組織的再灌注損傷[5]，包括全身性細胞缺氧性損害和代謝障礙；氧自由基產生增多，進一步造成細胞膜和細胞器脂質過氧化反應增強，損傷腸道黏膜屏障功能，同時嚴重燒傷后，機體內單核巨噬細胞、中性粒細胞等免疫系統細胞處于活化狀態，誘發一系列炎癥因子的釋放，引起全身炎癥反應；細胞內鈣超載，加重細胞的損傷和功能障礙，增加侵襲性感染的易感性。因此，休克復蘇的本質不僅僅是要恢復“正常生命體征”，而且要恢復組織灌流、細胞氧合和機體代謝[6]，糾正臟器隱匿性休克。研究顯示[7]，引起機體再灌注損傷的重要機制可能是細胞內鈣超載、氧化應激和蛋白酶異常活化這三大損傷因素，這三者同時也是失控性全身炎癥反應發生、發展的重要機制，抑制了機體的免疫防御功能，增加了患者對全身侵襲性感染的易感性。

容量復蘇觀察及合理輸液計劃 延遲復蘇患兒在容量復蘇時，應嚴密觀察生命體征、神志、周圍循環及尿量來判斷補液效果，避免容量不足及過多。血壓、心率和尿量作為監測休克程度及復蘇效果的指標，因其無創、簡便易測，至今為臨床上所必須，但是這些指標的變化稍慢于血容量的減少，靈敏度還有欠缺，有條件的還應該采取血流動力學監測。患兒的體溫也需要密切觀察，輸注的液體應該適當加熱，給患兒添加衣被，保證肢端溫暖。尤其是尿量的改變是調整輸液計劃的直接依據[8]，一般尿量要求1 ml·kg-1·h-1，這樣的尿量作為延遲復蘇最為理想[9]。同時小兒腎臟調節水電解質平衡能力較薄弱，需要隨時監測腎功能、血氧飽和度及血氣分析[10]以分析組織血流灌注情況，及時糾正水電解質酸堿失衡。有效靜脈通道的建立是休克復蘇成功的關鍵。小兒燒傷后因疼痛而躁動不已，多數不予配合治療，護理人員[11]需要向患兒的家長宣教、說明深靜脈置管的必要性、延誤治療的嚴重后果，以取得家長的理解和積極配合。加強穿刺皮膚周圍的消毒管理，注意觀察局部有無腫脹，防止留置管脫出，每日碘伏消毒、更換輸液器并予更換無菌敷料，防止感染。同時，輸液過程中要注意合理安排輸液種類和準確估算出輸液速度，以防止輸液速度過快或者輸液過量。

改善氧代動力與創面保潔護理 及時氧療[12]、保持呼吸道通暢是急救過程中最基礎、最主要的措施[13]。燒傷后，體內對氧的需求量增加，加之小兒的肺部有限的代償能力對缺氧的耐受力差，因此組織缺氧的發生率較成人為高，尤其是頭、面部、頸部或者伴有吸入性損傷的患兒更應該首先給予氧療。建議“小潮氣量、低PEEP、低吸氣壓和允許性高碳酸血癥”的肺保護性通氣策略[14]，以改善機體氧代動力學狀態，可以積極促進延遲休克復蘇的成功率。延遲復蘇患兒的免疫力更為低下，發生創面感染的概率較高。對不同部位的燒傷創面予不同的護理，同時也需要注意眼、耳、鼻及口腔的局部護理，保持清潔。但通常首要的是氣溫較高時需要完全暴露燒傷部位，寒冷季節則以包扎為宜[15]。患兒四肢的保暖也是對抗休克狀態的一個必要措施，保持病房溫度（25±2）℃、濕度60%，及時用無菌棉簽或者紗布拭去創面的滲液，及時翻身，防止創面受壓，保持局部清潔，同時接觸患兒創面的物品、床單、紗墊及器械均應高壓消毒。有敷料包扎的創面需要密切觀察滲出液的量、色、味，如有異常及時報告臨床醫生并予處理。對于深部的創面，一般需要手術切除痂皮并在休克穩定后植皮。燒傷患兒保護性隔離，醫護人員接觸患兒時需要進行雙手消毒。

早期營養支持與消除不良情緒 重度燒傷患兒因為損傷面積較大，蛋白質、體液等營養物質極易流失；復蘇延遲時有效循環血量降低，尤其是腸道血供明顯減少，加之燒傷本身就伴隨著機體代謝的加快，早期的營養支持對于改善患兒消化道功能的紊亂與腸道菌群的異位，提高機體的抵抗力，減少腸內毒素的吸收，促進傷口的早日愈合有著很大的臨床意義。建議在沒有明顯胃腸道不適的條件下盡早開通腸道，傷后6～8 h[16]即開始少量流質飲食，如米湯、魚湯、牛奶等，循序漸進，少量多次，不但滿足機體對營養物質的基礎需要，還可以有效刺激胃腸激素的分泌，緩沖胃內酸度，維護胃腸黏膜組織結構與屏障功能，以降低應激性潰瘍的發生率。營養支持期間[17]需要密切觀察患兒的大便次數、性質及量，是否伴有腹脹、腹痛、惡心等腹部癥狀，以隨時調整營養液的用量。燒傷帶給患兒的不僅僅是生理上的損害，還使患兒的心靈受到了嚴重的創傷。嚴重燒傷的強烈刺激、搶救措施的繁瑣都會加重患兒及家長的緊張、恐懼等不良情緒，對病情輕重程度的不了解，在一定程度上會影響醫患之間的相互配合。護理人員需要充分理解患兒家長對健康的迫切渴望，準確評估患兒存在的問題，可以采用面部表情、手勢等非語言方式與患兒溝通[18]，做好必要的解釋工作，鼓勵患兒增強戰勝病痛的決心。在搶救治療過程中，需要保持鎮靜，忙而不亂，快而有序，以穩定家長的焦躁情緒，并取得他們的信任。

避免并發癥發生及其預防措施 重度燒傷后患兒內臟器官并發癥的發生率明顯增高。在嚴重燒傷延遲復蘇情況下，糾正休克避免后期并發癥的發生是非常必要的。①腦水腫：休克易致腦組織灌注不良，需要大量規律性補液，同時患兒皮膚不顯性失水量大于成年人，需要在基礎補液公式基礎上追加液體量以迅速糾正休克[18]，維持血液動力學指標的穩定，并減輕臟器損害。但是無形之中會使水分大量快速的轉移至腦細胞中，增加了腦水腫發生的概率。腦水腫的早期診斷主要依靠臨床醫師的判斷（噴射性嘔吐、昏迷、呼吸困難、肺部濕啰音等），臨床上休克期發生驚厥、昏迷而又不能用其他原因解釋時，需要考慮腦水腫的可能。臨床上一般采取合理比例的晶膠體兼顧，同時“快輸慢脫”，根據情況選用甘露醇、激素類藥物等予預防[19]。同時還需要密切觀察患兒的神志、瞳孔變化，確保患兒安全，預防意外損傷。②癲癇：癲癇的發生是燒傷患兒的嚴重并發癥之一。小兒大腦皮層發育不成熟，抑制機制相對不完善，重度燒傷后休克會引起大腦皮層的過度放電，導致癲癇的發生。此時護理上需要保持患兒呼吸道通暢，持續吸氧，保持治療環境的安靜，減少不必要的刺激，避免加重患兒的呼吸抑制，危及生命安全。③敗血癥：重度燒傷患兒的敗血癥發生機率很大，本身小兒免疫機制發育的不完善，在燒傷消耗大量蛋白、體液的條件下，容易導致敗血癥的發生。護理時需要密切觀察患者的病情變化，分析敗血癥發生的可能因素，積極予支持治療，輸注血漿、人血白蛋白等增強機體抵抗力，加強創面的無菌護理，同時定期予創面細菌培養和藥敏試驗分析，及時更換敏感抗生素，糾正水電解質失衡。④肺部并發癥：肺部并發癥在小兒燒傷延遲復蘇中也很常見，肺部本身就是嚴重燒傷易于受累的臟器。對此類患兒血氧飽和度和呼吸變化的監測是必要的，對于此類患者，當血氧飽和度呈下降趨勢或呼吸頻率明顯增快、進行性低氧血癥伴PaO2/FiO2≤300 mmHg時，應果斷地實施呼吸機輔助通氣治療[20]。

總之，因為小兒特殊的生理特點，燒傷后病情變化快。優質的護理工作也是保證燒傷后休克延遲復蘇成功的一項重要措施。在積極搶救的同時，由于小兒的特殊性，護理人員在護理重度燒傷患兒的同時，還需要面對其家人，需要更加嫻熟的技術操作、對各種危急狀況良好的應變能力、完善的護理措施、充沛的愛心才能極大的降低并發癥和死亡率。

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（收稿日期：2012-09-10 修回日期：2013-02-03）