全膝關節表面置換治療嚴重膝骨性關節炎52例臨床分析

【摘要】 目的 探討全膝關節表面置換術治療嚴重性膝骨性關節炎的臨床療效。方法 回顧性分析2007年10月～2011年12月間行全膝關節表面置換術的52例嚴重膝骨性關節炎患者的病例資料，對所有患者進行術后隨訪，以HSS評分評價治療效果。結果 患者全膝關節表面置換術治療滿意度為98.08%，優良率為96.15%（以HSS評分進行評價），所有患者膝關節功能均得到一定的改善。結論 全膝關節表面置換術治療嚴重膝骨性關節炎療效較好，值得臨床進一步推廣使用。

【關鍵詞】 全膝關節表面置換術；嚴重膝骨性關節炎；療效

文章編號：1003-1383（2013）01-0051-02 中圖分類號：R684.3 文獻標識碼：A

骨性關節炎（Osteoarthritis，OA）是一種以關節軟骨的破壞、變性、骨質增生等為特征的慢性關節病，主要為關節的退行性變化，又稱為老年性關節炎。常用的手術治療方法為關節鏡下關節清掃術、關節置換術等，關節鏡下關節清掃術治療早期膝骨性關節炎可獲得較好的治療效果[1]，但對于重度膝骨性關節炎療效欠佳。全膝關節表面置換術（TKR）為有效的治療重度膝骨性關節炎的方法之一，本研究回顧性分析我院2007年10月～2011年12月采用TKR治療的52例嚴重膝骨性關節炎患者的臨床療效，現將結果報道如下。

資料與方法 1.一般資料 本研究中共入選52例患者，男性16例，女性36例，年齡54～79歲，平均年齡（67.51±9.89）歲，所有患者均為首次行全膝關節置換術。病程為4～18年，平均病程為（12.13±6.03）年，單側45例，雙側7例，其中同時行TKR為4例。患者TKR術前HSS評分平均為（46.03±19.54）分，關節活動度（ROM）平均（75.23°±13.19°），屈曲畸形為（25.98°±14.16°），并發外翻畸形者3例，并發內翻畸形者19例。選擇臺灣聯膝假體者36例，Stryker 假體者16例。

2.術前準備 患者下肢進行攝片，確定解剖軸及力學，患者假體型號的選擇應根據脛骨、股骨的攝片結果進行判斷；選用前后交叉韌帶切除、保留側副韌帶的后穩定性假體[2]。在行TKR術前，對高危患者可預防性使用抗菌藥物，術前30 min靜脈滴注頭孢曲松。

3.手術方法 患者常規行膝正中約20 cm的縱切口，由切口向內側逐層游離皮瓣，并于髕骨內側切開關節囊，將關節內的贅骨、滑膜、十字韌帶、半月板清理干凈，根據關節的破壞程度行軟組織平衡或截骨成型處理后，以骨水泥固定假體。當患者出現嚴重性的內翻畸形時，應留意脛骨周圍組織的清除，尤其是內側骨贅的清理，以使假肢盡量安置于中心，否則會產生移位，導致滑囊炎。對伴骨質缺失或脛骨平臺內陷的患者，應根據具體情況進行處理。當患者出現外翻畸形時，術者應注重髕骨半脫位、關節囊的松解和外側副韌帶處理，脛骨截骨均采用髓內定位，股骨遠端截骨保持7°外翻角，并松解患者后方關節囊，再以試模檢驗患肢立線、內外側平衡，做相應調整后，置入假體并用骨水泥加以固定。為減少TKR術后關節處滲血，宜予骨蠟處理假體的截面。對髕骨關節面有軟骨破壞則行置換，且給予切除骨贅，當軟骨良好時，則不予置換。根據磨損情況松解患者外側肢體帶，可較好地改善其髕骨運動軌跡。

4.術后處理 傷口進行加壓包扎，患者一般2天內不松開傷口，術后48～72 h后拔除負壓引流；為防止形成下肢深靜脈血栓，常規使用低分子肝素鈉或者利伐沙班2周；對于伴有下肢腫脹的患者，予氣壓治療，每日2次，連續進行2周；使用抗菌藥物期間，應密切關注其藥物不良反應（ADR）并及時進行處理；術后第2天起應積極主動訓練股四頭肌肌力；在有效止痛處理措施的情況下，術后第3天行走訓練并主動鍛煉關節活動度，出院前應達到90°以上，并堅持主動鍛煉與被動鍛煉相結合，術后1周選用習步架術肢部分負重，逐漸過渡到完全負重。術后3周采用我院傳統洗四方（五月艾、海風藤、寬筋藤、穿破石等中草藥配成）進行熏洗，以達到舒筋活絡之功效。

5.療效評價 采用美國HSS評分標準，其中穩定性10分，屈曲畸形10分，肌力10分，活動范圍18分，關節功能22分，疼痛30分，共計100分。其中評分以85～100分判定為優，70～84分判定為良，60～69分判定為一般，0～59分判定為差。

結 果 所有患者術后隨訪7個月～10年，平均（26.17±17.37）個月。術后HSS評分為（86.03±20.09）分，優者為42例，良者為8例，一般者為2例，總體優良率為96.15%。患者全膝關節表面置換術治療滿意度為98.08%。其中，1例患者術后1周術口周圍腫脹，體溫略高，給予抗菌藥物治療1周后緩解。

討 論 TKR為上個世紀40年代Campbell等人首先提出的，我國于1982年首次使用此項技術[2]。該手術的目的為除去嚴重退變的骨贅及膝關節面，矯正畸形，從而提高膝骨性關節炎患者的生活質量。近年來，假體技術發展較快，TKR越來越多的為人們所接受，歐美國家每年進行該項手術治療的患者高達30萬例以上。總結國內外開展TKR術的臨床經驗，對于創傷性關節炎、嚴重的類風濕關節炎、晚期膝關節退變性骨關節炎患者的治療均具有一定的指導意義[3]。此類患者往往合并有全身其他組織器官的疾病，因此要求在選擇手術時要慎之又慎，做好圍手術期的工作，這樣才能確保TKR術的順利進行，提高手術成功率。

術前應仔細辨別并測量患者膝關節畸形的類型及角度，提前了解TKR術需矯正的部位，還應注意保護患者的內、外側副韌帶。因多數患者兩邊截骨量不等，致使軟組織松緊不一，可針對性進行骨膜下剝離松解；對屈曲畸形嚴重的膝骨性關節炎患者，周圍攣縮組織、后關節囊的松解尤為重要[4]。為防止假體下沉、松動，使假體附著更加牢固，脛骨平臺截骨不宜太薄，可滿足糾正畸形目的即可（一般在軟骨面下0.5 cm左右）。切除患者的燒灼神經和骨贅可有效緩解術后的髕股關節疼痛。術后8 h內可出現低血壓，故術中、術后應及時補充失血及血容量。感染是全膝關節置換后災難性的并發癥，應盡量減少[5]。首先，術前沐浴和預防性應用抗菌藥物可有效減少皮表細菌數和術后感染；其次，手術在層流手術間執行，減少手術間人數，亦可降低術后感染的發生率；再次，骨水泥中加入適量的慶大霉素，可有效消除耐藥菌，減少術后感染；最后，術后膝關節引流能改善關節腔及皮膚的環境，降低深部感染的發生率。肺栓塞是TKR術嚴重并發癥之一，病死率較高，我院現已將抗凝作為術后常規處理措施，在本項研究中，所有患者常規預防性使用低分子肝素鈉或者使用利伐沙班，無一例患者出現肺栓塞。

患者TKR術后最重要的治療措施為功能鍛煉，這需要克服患者心理上的恐懼，使其將功能鍛煉作為主動自覺的行動。TKR術后的CPM功能鍛煉應在術后48 h立即開始，鍛煉應遵循個體化指導、循序漸進及早期進行的原則。應堅持主動鍛煉與被動鍛煉相結合，積極進行肌肉鍛煉，根據患者的膝關節局部反應情況及全身狀態調整鍛煉量，盡量避免過度鍛煉造成膝關節血腫，從而影響膝關節功能。

綜上所述，TKR適用于嚴重的膝關節OA患者。術前認真準備，術中仔細操作和對關鍵部位的恰當處理，術后積極的功能鍛煉和早期離床下地活動，是手術成功和獲得良好效果的關鍵。

參考文獻[1]陳阜東，王 毅.關節鏡下關節清理術治療膝關節骨性關節炎（附234例療效分析）[J].黑龍江醫學，2001，25（12）：881882.

[2]肖 敏，張 強.膝關節置換適應證及假體的選擇[J].中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（17）：32003201.

[3]呂厚山，林劍浩，寇伯龍，等.嚴重屈膝畸形的人工膝關節表面置換術[J].中華外科雜志，1997，35（7）：414417.

[4]呂厚山.現代人工關節外科學[M].北京：人民衛生出版社，2006：232319.

[5]杜 煒，楊玉生，朱國興.全膝關節表面置換65例臨床觀察[J].實用醫技雜志，2007，14（28）：39143915.

（收稿日期：2012-10-08 修回日期：2013-01-25）