兒童前牙外傷脫位的兩種再植方法療效分析

【摘要】 目的 對比研究兒童前牙外傷脫位先行根管治療后再植和先再植必要時行根管治療兩種方法的臨床療效。方法 90例患兒外傷致前牙脫位共125顆，隨機分為兩組：實驗組行根管治療后再植，對照組再植3個月后行根管治療，比較兩種治療方法的牙根吸收情況，并進行統計學分析。結果 兩組患兒脫位前牙再植時間越早，再植成功率越高。實驗組患兒脫位前牙再植時間在<30 min、30～60 min、>60 min的成功率均較對照組高（P<001），而失敗率均較對照組低（P<0.05或<0.01）。結論 對兒童外傷脫位前牙先行根管治療再植有利于提高再植的成功率。

【關鍵詞】 前牙脫位；再植；根管治療

文章編號：1003-1383（2013）01-025-03 中圖分類號：R788+.4 文獻標識碼：A

前牙外傷是口腔科常見病之一，尤其是“爆牙”在9～11歲兒童多見。隨著人們生活水平的提高，游樂活動項目的增多，以及各種快速交通工具使用頻率的增加，兒童前牙外傷脫位呈快速上升的趨勢。我們對2008年1月～2012年9月來我科就診的90例前牙外傷脫位患兒，采取兩種再植方法進行療效對比研究，現報道如下。

資料和方法 1.一般資料 2008年1月～2012年9月在我科就診并按醫囑定期復診的90例外傷脫位前牙患兒（125顆牙），年齡為6～13歲，隨機分為實驗組和對照組各45例。其中實驗組男性36例，女性9例，平均年齡（9.7±2.7）歲，脫位前牙共62顆，30 min以內就診的40顆，30～60 min就診的15顆，60 min以上就診的7顆，保存良好（生理鹽水、牛奶、口腔內保存）40顆，保存不良（自來水浸泡或干燥保存）22顆；對照組男性36例，女性9例，平均年齡（9.6±29）歲，脫位前牙共63顆，30 min以內就診的41顆，30～60 min就診的15顆，60 min以上就診的7顆，保存良好40顆，保存不良22顆。兩組患兒均為交通事故、意外損傷、運動受傷等外傷導致前牙完全脫位。兩組患兒性別、年齡、脫位前牙數、就診時間、脫位牙保存方式等基本情況比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.方法 所有患兒術前常規用0.12%氯己定溶液含漱1 min，2%利多卡因行局部浸潤麻醉及局部阻滯麻醉；牙槽窩均用生理鹽水沖洗，去除凝血塊，不能搔刮，恢復移位的牙槽骨，脫位牙用生理鹽水沖洗根面干凈（盡量不破壞殘存根周膜），并浸泡于慶大霉素注射液中5 min；實驗組脫位牙在保護好根周組織前提下開髓、拔髓、生理鹽水沖洗髓腔、充填Ca（OH）2糊劑，封閉開髓孔后再植，3個月后AHPlus+牙膠根充。對照組脫位牙未處置牙髓直接再植；定期隨診復查，如果出現疼痛，及時行根管治療，否則3個月后行根管治療、AHPlus+牙膠根充。兩種均用牙弓夾板及樹脂固定2周。術后口服抗生素6天，生理鹽水含漱4天。

3.療效評估 ①成功：咬功能良好，牙齦附著良好，無明顯松動，牙周無紅腫及溢膿，無疼痛不適，X線影像示牙膜清晰，牙根無吸收；②失敗：咬咀嚼功能差，有咬痛，牙周腫脹或溢膿，松動Ⅱ～Ⅲ度或脫落，X線片顯示牙槽骨及根端根吸收。

4.統計學方法 所有資料用Excel 建立數據庫，采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（-±s）表示，兩樣本均數間的比較用t檢驗，率的比較用χ2 檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果 兩組患兒脫位前牙再植療效比較，脫位前牙再植時間越早，再植成功率越高。實驗組患兒脫位前牙再植時間在<30 min、30～60 min、>60 min的成功率均較對照組高（P<0.01），而失敗率均較對照組低 （P<0.05或P<0.01）。見表1。

討 論 1.牙前脫位的愈合方式及其成功率 隨著快速交通工具和高風險娛樂活動的增加，學齡兒童跌傷頜面部造成前牙脫落的病例有逐漸上升的趨勢。成年人前牙脫位可以用固定橋、活動義齒或種植牙修復，而兒童的頜面部發育沒有完成，為了不影響發育，兒童前牙脫位最理想的治療方法是牙再植。牙再植的愈合方式一般分為牙周膜愈合和牙根吸收兩種愈合方式；最理想的愈合方式是牙周膜愈合，是一種生理性愈合，再植牙齒完全可以恢復其生理功能。牙根吸收是一種不良的愈合方式，臨床表現為表面吸收、炎癥性吸收及替代性吸收，其中替代性吸收較多見。外傷牙牙周膜是否完整、牙脫位后的護理情況、再植時的處理等決定了再植牙的愈合方式，即決定了再植牙的愈合好壞。牙根快速吸收和牙周感染是再植失敗的主要原因。牙周感染可能來源于牙髓、牙周膜壞死或殘余的血凝塊中釋放的刺激性產物[1]；因此為了保護牙周組織，必須預防外界感染和正確有效處理牙髓組織來阻止牙髓感染毒素的侵害[2]。本研究表明，實驗組及對照組兒童脫位前牙再植成功率均較成年人高。牙齡是影響再植牙存活率的重要因素，牙齡越小，再植存活率越高，尤其牙根呈喇叭口狀，根尖孔未完全發育，根端比較寬大，由于牙髓具有修復再生的結締組織，受到炎癥刺激機械損傷后能自行修復[3]，加上血運豐富和抵抗感染的能力較強，因此牙周膜和牙髓完全有達到牙髓、牙周愈合的可能性[4]。本研究顯示，兩組患兒脫位前牙30 min內再植成功率較高，>60 min后再植成功率極低。脫位牙離體時間也是再植成功的關鍵因素，再植脫落時間越短，再植成活率越高[5]。如果脫位牙離體時間在30 min以內，再植存活率高，而且多為牙周愈合，若離體時間超出60 min，存活成功率就非常低，因為脫位牙離體過長，有繁殖力的牙周細胞迅速減小，降低牙周愈合的概率。

2.牙前脫位再植牙根管治療的時間 對于再植牙根管治療的時機選擇目前仍有較大爭議。牙周膜組織一般為2～3層細胞，非常脆弱，在體外時間過長或干燥環境中很快變性壞死[6]；有學者認為離體牙，尤其是干置超過1小時的離體牙，牙周膜細胞會壞死，牙周組織要重建的概率很低，因此必須經根面處理去除壞死牙周膜組織，并先在體外完成脫位牙齒的根管治療，同時搔刮牙槽窩血凝塊及壞死組織后再植入牙槽窩內復位固定。尤其是根尖發育已完成的脫位牙，再植前行根管治療，能減少日后可能出現的牙髓壞死、牙根吸收和根尖感染的機會；因為根尖形成后牙髓與外界的聯系通道非常小，脫位再植后血管、神經很難愈合，而且牙髓組織缺血也很快出現壞死，釋放毒素，因此再植前的開髓處理阻斷了毒素從根尖孔、牙本質小管、副根管等浸透到牙周組織，有利于牙周組織的愈合。并且脫位牙在體外做根管治療較為簡單便捷。但也有學者持不同觀點：認為再植前在體外對脫位牙進行根管治療，會進一步損傷患牙牙根面牙周組織，同時延長了患牙離體時間，增加牙周組織壞死的概率，導致牙根吸收，如果就診和復位及時，應在再植后3～4 周對復位牙做根管治療，認為牙再植后3～4 周是炎癥性吸收剛開始的時間，而此時復位牙的松動度已減小，所以是根管治療的最佳時期[7]。在本研究中，兒童的脫位前牙先行根管治療后再植，成功率較再植后必要時根管治療明顯提高，但為了縮短再植牙脫位時間，爭取最快種植，也為了更好保護牙周組織層，我們只采取簡單的根管處理，而不是一次性根管充填，取得了較好效果。

3.再植牙保存方式及固定時間的效果 本研究亦表明，兩組患兒中使用良好方式保存的牙再植成功率較不良方式保存者高。再植牙的保存方式也是再植成功的重要保障，由于牙周膜組織非常脆弱，一般為2～3層細胞，在體外時間過長或在干燥的環境中很快變性壞死。如果保存不當，再植后只能以牙根吸收的方式愈合，最終影響長遠再植效果，其中炎癥性吸收和替代性吸收是牙再植失敗的主要原因[8]。牛奶、生鹽水是很好的脫位牙的保存基質，如果沒有此條件，含在口腔內也是不錯的儲存方式。自來水浸泡或干燥存放的方式最差，再植的成功率也最低，這些都是科普知識，只有大力進行衛生宣教（尤其青少年、老師）才能提高再植牙的成功率。脫位牙再植初期要進行固定以促進其愈合。本研究以直絲弓托槽+鋼絲固定，在固定再植牙的同時，保存一定的生理動度，對牙周膜愈合是有利的，但也有學者認為剛性固定比這種“軟”固定好。本研究中平均固定時間為2周，伴牙槽骨骨折者固定3周，但有學者認為固定1～2個月效果更佳，這都有待進一步研究。

綜上所述，良好保存方式、根面牙周膜組織的妥善保護、生理性的固定、預防感染、避免咬創傷和相應必要的根管治療是脫位牙再植成功與否的關鍵因素，正確處理根面和根管治療，可提高離體牙再植的成功率。兒童前牙完全脫位先行根管治療后再植的方法具有良好療效和可行性。尤其在衛生技術條件落后的廣大農村地區，對未完全換牙的混合牙列或咬尚未完成建立的恒牙的患兒來說，此方法保證了牙列的完整性，對預防錯畸形起到非常重要的作用。同時也維護牙列的美觀，這樣對兒童正常心理發育也有很大幫助。

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（收稿日期：2012-10-25 修回日期：2013-01-28）

（編輯：潘明志 英文審校：梁 宇）