結腸癌致腸梗阻的外科治療體會

【關鍵詞】 結腸癌；腸梗阻；手術治療

文章編號：1003-1383（2013）01-0082-02 中圖分類號：R735.3+5 文獻標識碼：B

結腸癌致腸梗阻是晚期結腸癌患者常見的臨床表現，該病由于起病隱匿、進展緩慢、癥狀不典型而往往容易被忽視。進展期結腸癌并發急、慢性腸梗阻可引發一系列的病理生理變化，尤其是具有特殊解剖結構的回盲瓣的存在，使得梗阻后的腸腔壓力驟升，容易導致腸壁血供障礙及腸管壞死、穿孔甚至破裂，此時需按急癥進行處理。我院對收治的58例結腸癌致腸梗阻患者采取外科手術治療，取得滿意效果，現報告如下。

資料與方法 1.一般資料 本組58例均為2007年6月至2011年2月間我院收治并行手術治療的結腸癌致腸梗阻患者，其中男35例，女23例，年齡32～80歲，平均（57.4±3.65）歲。所有病例均有腹脹、腹痛、肛門停止排便、排氣等梗阻表現，術前腹部平片提示腸腔脹氣和多個液平，經鋇餐或76%泛影葡胺灌腸檢查，提示腸占位并梗阻者44例。所有病例均經術后病理證實，其中腫瘤位于盲腸和升結腸11例、橫結腸12例、脾曲結腸10例、降結腸19例、乙狀結腸6例。Dukes分期為B期15例，C期36例，D期7例。患者于發病后4 h～7 d來院就診，術前合并有高血壓9例，冠心病7例，糖尿病4例，慢性支氣管炎6例，低蛋白血癥5例。

2.手術治療 術前糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂以及胃腸減壓、腸道清潔等綜合處理，積極進行抗感染治療。結合患者一般狀況、腫瘤侵犯程度及術中探查所見采取相應手術方式。行Ⅰ期切除吻合術51例，其中右半結腸切除加回腸結腸吻合術21例，左半結腸切除加結腸結腸吻合術30例。2例右半結腸癌患者僅行姑息性回腸結腸吻合術，5例左半結腸在腫瘤切除加結腸結腸吻合后，同時行近端結腸造口、遠端封閉。Ⅰ期切除吻合患者均行術中結腸減壓灌洗。所有病例術后均給予常規補液、禁食、抗生素治療，同時胃腸外營養支持治療。

結 果 本組58例患者均采取手術治療，除2例死于MODS、1例死于感染性休克外，其余55例均治愈后順利出院。術后并發癥發生率為15.52%（9/58），其中切口感染5例，肺部感染和腹腔感染各1例，術后吻合口瘺2例，均經保守對癥處理后痊愈。術后病理檢查結果腺癌43例，黏液腺癌11例，乳頭狀癌3例，未分化癌1例。

討 論 急性腸梗阻是結腸癌常見的并發癥，該類型梗阻由于回盲瓣部的關閉作用而形成閉袢性梗阻，如不能及時解除，則可在腸管不斷上升的壓力及結腸內寄生的大量細菌作用下，發生腸壁穿孔、壞死或破裂以及敗血癥、感染中毒性休克等[1]，嚴重威脅患者生命。加上結腸癌并腸梗阻多為老年患者，術前伴有較多合并病，梗阻發生后可迅速惡化，死亡率及并發癥發生率均較高，因此往往需急診手術治療[2]。外科手術的目的是解除腸梗阻、避免病情進一步惡化，對于入院后經保守治療癥狀好轉者可進行腸道準備，而經治療癥狀無緩解甚至進行性加重，以及出現腹膜刺激征或中毒性休克時應早期手術。

外科術式的選擇可直接影響患者預后，Ⅰ期切除吻合術被認為是最理想的術式[3]，具有完整及時切除病灶、避免二次手術痛苦、提高生活質量、降低費用等優點，只要患者一般狀況較好、梗阻時間不長、水腫炎癥較輕、腸管局部血運佳、無嚴重合并病、可耐受手術，均可盡量考慮此術式。目前對于右半結腸梗阻將Ⅰ期切除吻合術作為常規術式已被普遍認可，是安全、可靠的術式。對于左半結腸梗阻由于腸壁較薄、血運較差，且腸腔內存在大量糞便及細菌，容易發生污染及吻合口瘺，因此行Ⅰ期切除吻合術還存在爭議。但隨著近年來新一代抗菌藥物的應用、全腸外營養支持治療以及術中減壓、灌洗技術的成熟與改進，左半結腸梗阻行Ⅰ期切除吻合術的安全性大大提高，并得到越來越多臨床學者的認可[4]。文獻報道[5]在嫻熟的吻合技術和術中正確灌洗的前提下，左半結腸癌行Ⅰ期切除吻合術5年生存率要遠高于分期手術，而且術后死亡和并發癥發生率也未提高。有學者比較了右半結腸癌并梗阻與左半結腸癌并梗阻的病例行Ⅰ期切除吻合術，兩者術后吻合口瘺發生率分別為5.2%和6.9%，差異無顯著性[6]。許揚雄[7]和李文波等[8]的研究結果也表明只要嚴格掌握適應證，完善圍手術期處理，左半結腸癌并腸梗阻行Ⅰ期切除吻合術也是安全可行的。

本組58例患者中51例采用Ⅰ期切除吻合術治療，術后僅發生吻合口瘺2例，也充分說明了該術式的安全性，術中減壓、灌洗需徹底、充分，吻合時需嚴格遵循夏穗生教授提出的“上要空、下要通、口要松”原則，術后常規置管引流及充分擴肛以減少并發癥的發生。雖然對于結腸癌致腸梗阻患者，外科手術方式可盡量爭取行Ⅰ期切除吻合術，但同時應明確Ⅰ期切除吻合術并不能完全替代分期手術，仍需遵循個體化原則，對于全身狀況較差、梗阻時間較長、合并多器官功能障礙及術前腸道準備不充分、吻合口愈合有疑慮者，不主張實行Ⅰ期切除吻合術，應選擇Hartmann手術（腫瘤切除、近端結腸造口、遠端封閉）后擇期Ⅱ期閉瘺手術。

參考文獻[1]李煥朗，林偉明，譚木秀，等.60例結腸癌致腸梗阻的手術治療體會[J].河北醫學，2010，16（11）：13461348.

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[3]彭愛國，金小順.結腸癌并發急性腸梗阻的外科治療[J].安徽醫學，2010，31（6）：610611.

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[7]許揚雄.左半結腸癌并急性腸梗阻一期手術治療[J].中國醫學工程，2012，20（1）：48，51.

[8]李文波，刁春鵬，高 海，等.一期切除吻合治療急性梗阻性左半結腸癌48例分析[J].中國臨床醫生，2012，40（7）：4950.

（收稿日期：2012-09-10 修回日期：2013-01-20）