全直腸系膜切除術(shù)保肛治療低位直腸癌的體會(huì)

【關(guān)鍵詞】 低位直腸癌；全直腸系膜切除術(shù)；保肛

文章編號(hào)：1003-1383（2013）01-0097-03 中圖分類號(hào)：R735.3+7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

直腸癌是乙狀結(jié)腸和直腸交接部到齒狀線之間的惡性腫瘤，而距離齒狀線5 cm以下的低位直腸癌所占比例高達(dá)60%～75%。隨著我們對(duì)盆腔、直腸局部解剖學(xué)認(rèn)識(shí)的深入以及醫(yī)療器械的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，全直腸系膜切除術(shù)已經(jīng)成為直腸癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，低位甚至是超低位直腸癌保肛手術(shù)開展越來(lái)越多，其成功率和安全性也逐漸得到認(rèn)可。我們2009年8月～2012年5月共收治直腸癌患者73例，其中低位直腸癌45例，采用全直腸系膜切除術(shù)行低位直腸癌保肛手術(shù)26例，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

資料與方法 1.一般資料 本組26例患者，男17例，女9例，年齡33～75歲，平均48.6歲。所有病例術(shù)前均經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查、組織病理學(xué)活檢明確診斷，并經(jīng)CT增強(qiáng)掃描未見鄰近組織器官受侵，B超未見腹腔轉(zhuǎn)移病灶。術(shù)畢常規(guī)檢查標(biāo)本，腫瘤下緣距肛門5 cm以內(nèi)者7例，5～8 cm 者19例。大體分型：潰瘍型17例，腫塊型7例，浸潤(rùn)型2例。癌腫浸潤(rùn)腸壁1/2圈以上者8例，浸潤(rùn)腸壁1/2圈以下者18例。術(shù)后組織病理學(xué)分類：高分化腺癌3例，中分化腺癌15例，低分化腺癌5例，黏液腺癌2 例，印戒細(xì)胞癌1例。根據(jù)改良Dukes分期： A期3例，B期15例，C期8例。

2.手術(shù)方法 采用Heald全直腸系膜切除術(shù)原則：開腹后使用切口牽開固定器保護(hù)切口， 常規(guī)探查肝臟、結(jié)腸及腹主動(dòng)脈周圍情況及腫瘤位置、大小、有無(wú)外侵與毗鄰關(guān)系等情況。決定手術(shù)切除后，嚴(yán)格按無(wú)瘤操作技術(shù)，使用鞋帶結(jié)扎法結(jié)扎癌腫近側(cè)腸腔，在距離主動(dòng)脈和脾靜脈1 cm處離斷、結(jié)扎腸系膜下血管，清掃血管周圍淋巴脂肪組織，打開后腹膜辨清左側(cè)輸尿管位置，直視下用電刀沿盆腔筋膜的臟層與壁層之間的疏松結(jié)締組織游離直腸四壁，直腸后壁游離至尾骨尖以外，側(cè)方在直腸系膜和盆腔自主神經(jīng)叢之間銳性分離，保持盆臟筋膜完好，以電灼離斷側(cè)韌帶，注意盡量靠近韌帶根部銳性分離，見到直腸中動(dòng)脈可電凝止血，盡量避免鉗夾結(jié)扎，后方沿骶前筋膜進(jìn)行，電凝處理細(xì)小血管，在第3骶椎平面之下，切斷直腸骶骨筋膜，暴露骶前間隙后銳性解剖至尾骨尖，前方在Douglas窩前1 cm處打開盆底腹膜，于Denonvilliers筋膜前面銳性解剖至觸及前列腺尖端或至直腸陰道隔的底部，將直腸周圍組織松解后，直腸及其系膜完全游離，距癌腫下緣下方2 cm以外上荷包鉗后離斷直腸，殘端穿入荷包線后備用，其中5例因病灶太低放置荷包鉗困難，于癌腫上緣上方約6～8 cm處用直線型切割吻合器切斷，將標(biāo)本自肛門拉出后再使用直線型切割吻合器于癌腫下緣下方2 cm切斷，殘端復(fù)位備用。移去腫瘤標(biāo)本后，使用一次性管型消化道吻合器，將結(jié)腸近端與遠(yuǎn)端直腸行端端吻合，如吻合口張力較大，給予游離結(jié)腸脾曲處理。術(shù)畢常規(guī)用溫蒸餾水沖洗術(shù)野，均經(jīng)肛門內(nèi)充氣檢查未見漏氣，放置盆腔引流管，常規(guī)修補(bǔ)盆底。

結(jié) 果 本組病例全部實(shí)行直腸前切除吻合保肛手術(shù)，出血量平均80 ml（50～220 ml）。術(shù)后病理學(xué)檢查上下切緣均無(wú)癌殘留。術(shù)中損傷陰道后壁1例，予以可吸收線縫合后痊愈。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺3例（11.5 %），其中1例瘺口小，腹腔污染輕，給予盆腔沖洗、瘺口修補(bǔ)和橫結(jié)腸造口后愈合，3個(gè)月后再行關(guān)口術(shù)；另2例因瘺口大，局部壞死，給予行永久性造瘺后康復(fù)。大便失禁2例（7.69%），20～50次/天，經(jīng)服用止瀉藥和加強(qiáng)提肛訓(xùn)練后逐漸好轉(zhuǎn)，半年后大便少于5次/天。肛門狹窄1例（3.85%），經(jīng)反復(fù)擴(kuò)肛后好轉(zhuǎn)。所有病例未出現(xiàn)輸尿管、膀胱損傷，無(wú)骶前大出血和手術(shù)死亡。術(shù)后常規(guī)根據(jù)病理分期

分析，給予病人行適當(dāng)?shù)姆呕熭o助處理，以減少或延緩術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高治療效果。

討 論 直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，患者行直腸癌根治術(shù)后總的5年生存率在60%左右。對(duì)于低位直腸癌病人，常因害怕永久性結(jié)腸造瘺和喪失性功能等因素而拒絕手術(shù)治療，失去最佳治療時(shí)機(jī)，因而低位直腸癌的保肛手術(shù)及術(shù)后局部復(fù)發(fā)問(wèn)題備受關(guān)注，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)病人術(shù)后的生活質(zhì)量和排尿功能、性功能等情況進(jìn)行充分考慮。魯曉楠[1]報(bào)道52例病人五年生存率為72%，局部再發(fā)率為17.3%，充分說(shuō)明低位直腸癌保肛手術(shù)的有效性和可行性。本組病人因手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，無(wú)法統(tǒng)計(jì)遠(yuǎn)期療效。Heald等[2]發(fā)現(xiàn)多數(shù)直腸癌未侵入淋巴組織時(shí)直腸系膜內(nèi)已有癌巢的存在。過(guò)去因不了解骨盆筋膜的臟層與壁層之間存在間隙，傳統(tǒng)的直腸癌根治術(shù)在手術(shù)中為防止骶前大出血，常在遠(yuǎn)離骶前鈍性分離，這種操作多在直腸系膜內(nèi)進(jìn)行，導(dǎo)致直腸系膜切除不完全，系膜內(nèi)腫瘤細(xì)胞容易殘留、種植、播散，也是直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要原因。行全直腸系膜切除術(shù)能完整切除直腸系膜，清除系膜內(nèi)殘留癌灶，有效降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。直腸癌腸管遠(yuǎn)端切除的長(zhǎng)度是影響低位直腸癌能否行保肛手術(shù)、手術(shù)根治及導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的又一重要因素。近年來(lái)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為低位直腸癌逆向擴(kuò)散罕見，僅在上端淋巴管堵塞發(fā)生后才會(huì)逆行擴(kuò)散，而且癌腫沿腸管向遠(yuǎn)端浸潤(rùn)很少，一般不超過(guò)1 cm，因此癌腫遠(yuǎn)端腸管切除2 cm即達(dá)到根治手術(shù)要求，而直腸位于骶凹上呈弧形，充分游離后可延伸3～5 cm，為保肛手術(shù)創(chuàng)造很大的可能性。劉英強(qiáng)等[3]報(bào)道146例低位直腸癌直腸遠(yuǎn)切緣距腫瘤2～3 cm，局部復(fù)發(fā)率僅為5.51%，足以證明手術(shù)能確保切除腫瘤的徹底性。但直腸癌的切除長(zhǎng)度并不能等同于腸系膜的切除長(zhǎng)度，系膜切除的長(zhǎng)度要大于5 cm，本組病例切除肛提肌平面以上全部直腸系膜。

直腸癌術(shù)后吻合口瘺是低位直腸癌保肛手術(shù)的常見并發(fā)癥，并且最為棘手，筆者認(rèn)為其發(fā)生的可能原因有：①結(jié)腸和直腸肛門殘端的血液供應(yīng)不足；②吻合口的位置過(guò)低；③吻合口不完整；④吻合口張力過(guò)大；⑤營(yíng)養(yǎng)不良，吻合口愈合能力差。一般來(lái)說(shuō)，吻合位置越低，張力越大，發(fā)生吻合口瘺的概率就越大，而手工吻合的發(fā)生率也比吻合器吻合的發(fā)生率大，所以由于吻合口常無(wú)漿膜覆蓋，吻合位置深，吻合困難，吻合口瘺較常見。屠金金等[4]報(bào)道，直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率約為2.0%～14.8%。本組發(fā)生吻合口瘺3例（11.5%），其中1例瘺口小，腹腔污染輕，給予盆腔沖洗、瘺口修補(bǔ)和橫結(jié)腸造口后愈合，3個(gè)月后再行關(guān)口術(shù)；另2例因瘺口大，局部壞死，給予行永久性造瘺后康復(fù)。因此為減少吻合口漏的發(fā)生，術(shù)前必須嚴(yán)格制定低位直腸癌保肛手術(shù)治療的適應(yīng)證，對(duì)于高齡、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、骨盆狹小、Dukes D期、腫瘤巨大者，行低位吻合困難，勉強(qiáng)保肛可能無(wú)法達(dá)到根治效果，且吻合口瘺的發(fā)生率極高，我們建議直接選用Miles術(shù)式可能更為合適。而且手術(shù)完成吻合后應(yīng)嚴(yán)格檢查切緣圈是否完整，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)吻合口[5]，并在盆腔內(nèi)灌水后經(jīng)肛門充氣試驗(yàn)檢查確定無(wú)吻合口漏，術(shù)后放置肛管引流也可有效防止和減少吻合口瘺的發(fā)生。李鐵良等[6]認(rèn)為術(shù)中將乙狀結(jié)腸充分游離，保證吻合口無(wú)張力，對(duì)預(yù)防吻合口瘺非常重要。而李東華等[7]采用輔助性回腸造口的方法能明顯減少吻合口漏發(fā)生。本組發(fā)生大便失禁2例，大便20～50次/天，經(jīng)服用止瀉藥和進(jìn)行提肛訓(xùn)練后逐漸好轉(zhuǎn)，半年后大便少于5次/天，該2例病人均發(fā)生在將癌腫自肛門拉出后使用直線型切割吻合器切斷病例中，考慮與切口過(guò)低、糞便儲(chǔ)存功能受損、影響肛門括約肌特別是內(nèi)括約肌功能有關(guān)。本組肛門狹窄1例（3.85%），發(fā)生在術(shù)后第1月，檢查發(fā)現(xiàn)吻合口環(huán)型狹窄圈，經(jīng)反復(fù)擴(kuò)肛治療后好轉(zhuǎn)，考慮可能為吻合時(shí)吻合口周圍組織清除不足，愈合后瘢痕增生所致。

總之，對(duì)低位，尤其是超低位直腸癌病人而言，永久性結(jié)腸造瘺給其帶來(lái)了極大的生活不便，并產(chǎn)生很大的心理陰影。在遵循全直腸系膜切除術(shù)原則、堅(jiān)持無(wú)瘤操作原則、嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，對(duì)于低位直腸癌是可以采用直腸系膜切除術(shù)保肛手術(shù)治療的，且該技術(shù)易于掌握，操作安全，術(shù)中出血少，能有效保存盆腔臟器功能，并發(fā)癥輕，可明顯提高病人生活質(zhì)量，可以廣泛開展使用。

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[6]李鐵良，楊 光.直腸全系膜切除術(shù)（TME）治療中低位直腸癌76例分析[J].河南外科學(xué)雜志，2010，16（3）：7071.

[7]李東華，黃 梁，陳偉國(guó)，等.直腸癌超低位前切除術(shù)中輔助性回腸造口的臨床價(jià)值探討[J].中華普通外科雜志，2005，2（10）：9799.

（收稿日期：2012-10-14 修回日期：2013-01-24）