微探頭超聲內鏡對上消化道隆起性病變的診斷價值探討

【摘要】 目的 探討微探頭超聲內鏡對上消化道隆起性病變的診斷價值。方法 對98例上消化道隆起性病變患者進行內鏡及超聲微探頭檢查，記錄病變的部位、大小、邊界情況、來源層次、回聲特征及治療情況，總結其內鏡及超聲圖像特征。結果 98例上消化道隆起性病變中，病變位于食管21例（21.4%），賁門部5例（5.1%），胃底25例（25.5%），胃體9例（9.2%），胃角3例（3.1%），胃竇21例（21.4%），十二指腸14例（14.3%）。病變性質最多見的是平滑肌瘤或間質瘤，共41例，其次為息肉29例，異位胰腺13例，囊腫6例，脂肪瘤4例，布氏腺增生3例，類癌1例，食管黏膜下鱗狀上皮異位1例。其中86例的EUS結果與病理一致（87.8%）。結論 超聲微探頭檢查上消化道隆起性病變具有簡便易操作、分辨率高、準確、安全、無創傷等優點，提供了更準確的診斷上消化道隆起性病變的途徑，可指導選擇相應的治療措施。

【關鍵詞】 微探頭；超聲內鏡；消化道；間質瘤

文章編號：1003-1383（2013）01-0037-02 中圖分類號：R570.445.1 文獻標識碼：A

微探頭超聲內鏡檢查技術兼有胃鏡和超聲檢查的優點，除能直接觀察病變表面外，能更清晰地顯示病變在消化道管壁中的情況，對上消化道隆起性病變具有診斷及鑒別診斷價值。本研究對我院應用微探頭超聲內鏡檢出的上消化道隆起性病變進行分析總結如下。

對象與方法 1.研究對象 2011年7月至2012年7月經我院胃鏡檢查診斷為上消化道隆起性病變的98例患者（為便于統計，均選用上消化道孤立性隆起性病變），男57例，女41例。年齡16～74歲，平均41.6歲。

2.儀器與方法 儀器采用Olympus EUM2000超聲胃鏡主機、MAJ935微探頭驅動器、UM2R微探頭（探頭頻率12 MHz和20 MHz），MH246R水囊外鞘管，GIFH260型電子胃鏡。檢查前應先詳細了解既往胃鏡檢查結果，明確檢查目的。術前準備同普通胃鏡檢查，檢查前30分鐘先服二甲基硅油消泡，然后行常規胃鏡檢查，發現病灶后，注脫氣水100～500 ml，通過吸引或變換體位使病灶完全浸入水中，隨即將超聲微探頭通過活檢置于病變處進行超聲檢查。難以儲水的部位輔助用水囊外鞘管進行掃查，根據腫物的位置、大小、回聲強弱及內部回聲是否均勻、邊界是否清楚、浸潤深度及起源等判斷病灶性質，結合胃鏡表現作出診斷，最后通過活檢、內鏡下切除或外科手術取得標本進行病理檢查。

結 果 98例上消化道隆起性病變中，病變位于食管21例（21.4%），賁門部5例（5.1%），胃底25例（25.5%），胃體9例（9.2%），胃角3例（3.1%），胃竇21例（21.4%），十二指腸14例（14.3%）。在上消化道隆起性病變中最多見的是平滑肌瘤和間質瘤（見封四圖1、圖2），共41例，其次為息肉29例，異位胰腺（見封四圖3）13例，囊腫6例，另有脂肪瘤（見封四圖4）4例，布氏腺增生（見封四圖5）3例，類癌1例，黏膜內鱗狀上皮異位（見封四圖6）1例。98例上消化道隆起性病變均取得病理活檢，其中外科手術切除6例，經內鏡切除78例，活檢（包括深鑿活檢）14例。86例超聲診斷與病理診斷一致，超聲內鏡診斷的總符合率為87.8%（86/98）。誤診的情況包括將Brunners腺增生、異位胰腺和囊腫等誤診為平滑肌瘤，異位胰腺、類癌、脂肪瘤等誤診為息肉，或將息肉誤診為異位胰腺、淋巴瘤等。

討 論 本組上消化道隆起性病變以黏膜下腫物最常見，但常規胃鏡檢查對黏膜下腫物往往不能做出正確的診斷。高頻率的超聲小探頭對消化道管壁的層次結構顯示得比較清楚，一般情況下上消化道管壁顯示為5層結構，由內向外依次為：第1層高回聲對應于黏膜淺層；第2層低回聲對應于黏膜深層；第3層高回聲帶，代表黏膜下層和黏膜下層與固有肌層之間的界面回聲；第4層低回聲帶，對應于剩余的固有肌層；第5層高回聲帶，相當于漿膜層和漿膜下脂

肪[1]。由于超聲微探頭對消化道管壁的準確分層，因此對于上消化道隆起病變的起源層次能較易作出鑒別，同時根據隆起病變的大小、起源層次及內部回聲特點，可對病變性質作出初步判斷，也可為黏膜下腫瘤治療方案的選擇提供重要依據。一般認為起源于1～3層的病變可進行內鏡下治療 （EMR或ESD）[2]，而起源于4～5層的病變由于內鏡不能徹底切除，易引起穿孔等并發癥，多采用腹腔鏡或手術治療[3]。本組病灶以平滑肌瘤或間質瘤最多見，共41例，占41.8%（包括4例惡性間質瘤），間質瘤最大的直徑約4.5 cm，最小的直徑約0.3 cm。通過內鏡切除31例，手術切除6例，深鑿活檢確診4例。良性間質瘤多表現為圓形或橢圓形，表面光滑，色澤正常，質地中等硬度，常有橋形皺襞形成；超聲下表現為起源于黏膜肌層或固有肌層，較均勻的低回聲，形狀多為梭形或類圓形，也可呈分葉狀，邊界清晰，有高回聲包膜帶[4]（見封四圖1）；惡性間質瘤體積較大，直徑常大于5 cm，腫瘤頂端多有潰爛、出血，超聲顯示多起源于固有肌層，呈不均勻的低回聲，部分瘤體內部見無回聲的壞死液化區，包膜完整性差，部分侵犯漿膜層（見封四圖2）。超聲微探頭對平滑肌瘤或間質瘤的診斷較可靠，本組中46例超聲考慮為平滑肌瘤或間質瘤，41例經病理證實，超聲微探頭的診斷與病理診斷符合率為89.1%；5例診斷不符，分別為黏膜下鱗狀上皮異位、Brunners腺增生、異位胰腺和囊腫誤診為平滑肌瘤。為進一步提高超聲微探頭的診斷率，需在行超聲微探頭檢查中，仔細辨識病灶起源及內部回聲情況，并多角度、多層面掃查，盡量減少誤診。

黏膜下其他腫物在內鏡及超聲下都有其特殊的表現，異位胰腺內鏡下呈臍樣隆起，多位于胃竇部，超聲下表現為黏膜下層等回聲或稍高回聲隆起，內部回聲不均勻，后方固有肌層常增厚，內見點棒狀高回聲，若見到管狀結構即可明確診斷（見封四圖3）。囊腫內鏡下有時和血管瘤有相似表現，多為類圓形隆起，表面顯示淡藍色，超聲下顯示為黏膜下層的類圓形無回聲區，回聲往往較血管瘤更低，多呈圓形，較規則，內部回聲均勻，有薄包膜，后方可見回聲增強，除需與血管瘤鑒別外，有時也容易誤診為平滑肌瘤，操作時需注意各類黏膜下腫物的超聲特點，仔細辨認。脂肪瘤常位于黏膜下層，超聲下表現為均勻較高回聲區團塊，邊界清（見封四圖4）。Brunners腺增生多見于十二指腸第二段，內鏡下表現為橢圓或扁平隆起，表面多有乳白色分泌物，也有些呈息肉樣隆起，超聲下顯示為黏膜2～3層的均勻低回聲改變，一般有較厚包膜，可有分隔（見封四圖5）。息肉是指從黏膜表面突出的異常生長的組織，包括胃底腺息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉、息肉病等，多表現為起源于黏膜層的低或等回聲灶，突向腔內，很少向黏膜下層侵犯。息肉除需辨識起源層次外，更要注意向黏膜下侵犯情況，尤其是部分腺瘤有惡性改變時，在制定治療措施的時候往往需要清晰、準確的超聲圖像。上皮下鱗狀細胞異位表現為黏膜肌層低回聲團塊，外周有高回聲包膜，邊界清楚，類似平滑肌瘤表現，易誤診為黏膜肌層平滑肌瘤（見封四圖6）。

內鏡超聲微探頭比體外超聲探頭頻率更高，分辨率更高，能精確分辨胃腸道腔壁構造和鄰近器官的結構，對消化道腫瘤的浸潤深度能作出較可靠的判斷，對指導治療、判斷預后具有重要的指導意義。利用超聲微探頭能清楚辨識腫物的起源，使很多以前需手術治療的黏膜下腫物，可在內鏡下進行微創切除，病人痛苦非常小，且費用較低。同時，利用微探頭檢查黏膜下隆起性病變具有簡便、安全、無創傷、操作難度不大等優點，對于超聲胃鏡不能通過的狹窄管道也能清楚顯示病灶。超聲微探頭可經內鏡活檢鉗道插入，檢查時不需要更換內鏡，患者耐受性好。不足之處是對直徑大于2 cm的病灶，其邊界及侵犯層次的顯示較差，對腔外淋巴結是否有腫大無法進行判斷，考慮與超聲微探頭頻率高，探測距離有限及掃查范圍較小有關。

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[3]Power DG，Sehattner MA，Gerdes H，et a1.Endoscopic ultrasound can improve the selection for laparoscopy in patients with localized gastric[J].J AM Coil Surg，2009，208（2）：173178.

[4]金震東，李兆申.消化超聲內鏡學[M].北京：科學出版社，2006：261268.

（收稿日期：2012-09-19 修回日期：2013-02-05）