封閉負壓引流結合外固定架并小腿皮瓣治療嚴重小腿開放性骨折

【摘要】 目的 探討嚴重小腿開放性骨折并皮膚軟組織缺損的治療。方法 總結2005年10月至2012年5月57例嚴重小腿開放性骨折并皮膚軟組織缺損的病例，其中男39例，女18例，均為嚴重小腿開放性骨折并皮膚軟組織缺損，經予以傷口清創、骨折復位外固定支架固定后，行封閉負壓引流（VSD）1～3次，最后行創面直接植皮或腓腸神經滋養動脈帶蒂皮瓣、脛后動脈穿支帶蒂皮瓣、腓動脈穿支帶蒂皮瓣、腓腸肌內側頭帶蒂肌皮瓣等皮瓣修復，創面愈合后可行內固定術。結果 所有患者創面均愈合，骨折愈合好，功能恢復好，無感染病例發生。結論 封閉負壓引流結合外固定架并小腿皮瓣治療嚴重小腿開放性骨折，具有操作簡單，安全，功能恢復好，住院時間短，費用少的優點，是治療嚴重小腿開放性骨折并皮膚軟組織缺損的較好方法，易于在基層醫院推廣。

【關鍵詞】 引流術；開放性骨折；外固定器；顯微外科手術

文章編號：1003-1383（2013）01-053-03 中圖分類號：R683.420.5 文獻標識碼：A

嚴重小腿開放性骨折并皮膚軟組織缺損是骨科的常見疾病，特別是小腿中下段軟組織少，易出現小腿感染、內固定外露，甚至出現骨髓炎等嚴重后果。我院2005年10月至2012年5月采用骨折復位外固定支架固定后，行封閉負壓引流（VSD）1～3次，最后行創面直接植皮或腓腸神經滋養動脈帶蒂皮瓣、脛后動脈穿支帶蒂皮瓣、腓動脈穿支帶蒂皮瓣、腓腸肌內側頭帶蒂肌皮瓣等皮瓣修復，創面愈合后改內固定，所有患者創面均愈合，骨折愈合好，功能恢復好，無感染病例發生。現總結報告如下。

資料與方法 1.一般資料 本組57例，其中男39例，女18例，年齡17～55歲，平均35歲，均為嚴重小腿開放性骨折并皮膚軟組織缺損，中下段45例，上段12例，皮膚軟組織缺損為5.5 cm×4.0 cm至15 cm×20 cm大小不等，均為Ⅲ型骨折。

2.治療方法 57例患者入院后首先處理危及生命的合并傷，待生命體征平穩后再處理骨科損傷。急診先行傷口清創手術，清除傷口內異物及挫滅組織后將骨折復位，采用外固定支架外固定，接著修復血管、肌腱、神經，盡可能用周圍組織覆蓋修復的血管、肌腱、神經，脛腓骨組織可裸露。依據皮膚軟組織缺損大小修剪設計敷料，較大創面可用串聯法，周圍縫合固定，采用疊瓦法逐層逐片粘貼，邊粘貼邊按壓。半透膜的覆蓋范圍包括至少2 cm以上的創緣健康皮膚，術后使用床頭中心負壓裝置持續吸引，負壓維持在200～300 mmHg范圍，觀察引流情況，量多時可用慶大霉素生理鹽水沖洗，7～10天后拆除VSD，觀察創面肉芽生長情況，肉芽生長良好無骨、肌腱、神經外露者行皮片植皮；有骨外露者依據具體情況可選擇腓腸神經滋養動脈帶蒂皮瓣、脛后動脈穿支帶蒂皮瓣、腓動脈穿支帶蒂皮瓣、腓腸肌內側頭帶蒂肌皮瓣等局部皮瓣轉移覆蓋創面，肉芽生長欠佳者，可行多次VSD，直至創面肉芽組織生長好后，再行皮片植皮。創面愈合后，復查血常規、血沉、C反應蛋白在正常范圍內，依據具體情況，可拆除外固定架選擇鋼板、髓內釘等內固定，對部分骨缺損者同時植骨，亦可保留外固定架直至骨折愈合再拆除，期間注意針道護理。

結 果 57例患者中，15例單純軟組織缺損經1～2次VSD后肉芽組織新鮮，無骨、肌腱外露，行自體皮片植皮；42例損傷嚴重，初次清創后，均有骨、肌腱外露，經3次以上VSD，創面肉芽組織生長好后，仍有大范圍骨、肌腱外露，選擇腓腸神經滋養動脈帶蒂皮瓣、隱神經滋養動脈帶蒂皮瓣、脛后動脈穿支帶蒂皮瓣、腓動脈穿支帶蒂皮瓣、腓腸肌內側頭帶蒂肌皮瓣等局部皮瓣轉移覆蓋創面，其中2例患肢損傷嚴重，無局部皮瓣可供選擇，采用健側腓腸神經滋養動脈帶蒂皮瓣、隱神經滋養動脈帶蒂皮瓣橋式轉移覆蓋創面，所有創面均愈合，無感染病例發生。23例患

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作者簡介：王裕輝（1972-），男，廣東省韶關市人，副主任醫師，醫學學士。

者創面愈合，復查血常規、血沉、C反應蛋白在正常范圍內，依據具體情況，可拆除外固定架，選擇鋼板、髓內釘等內固定，對部分骨缺損者同時植骨。34例患者因局部軟組織條件差或經濟原因，保留外固定架直至骨折愈合再拆除。57例患者骨折均骨愈合，愈合時間為10個月～2年，無針道感染、傷口感染、骨感染等病例發生。

討 論 1.外固定架在開放性骨折并皮膚軟組織缺損治療中的應用 嚴重小腿開放性骨折并皮膚軟組織缺損的患者，在早期治療中創造一個有利于骨折愈合和軟組織修復的解剖生理環境尤為重要。按照損傷控制骨科學[1]的原則及骨折治療的生物學技術理念，對于開放性骨折的治療不能過分強調骨折的解剖復位和堅強固定，盡量不以過多地增加軟組織損傷和手術時間，或者冒感染擴散的危險來求得堅強固定，應采用以控制骨折移位、獲得相對穩定為目標的有效固定。外固定架技術對上述原則進行了很好的詮釋，具有操作簡便、快速、創傷小、創口內無異物存留、有利于感染控制等優點。外固定支架良好的架空技術，可以在不影響骨折制動的情況下，同時對軟組織創面進行觀察、換藥、植皮及皮瓣轉移手術等處理。早期高剛度固定，以利于血管與新骨生成，中后期調整為彈性固定以消除應力遮擋，增強生理應力刺激，從而有利于加速骨的改建。外固定支架從生物學和生物力學兩個方面，為骨愈合和功能恢復提供了有利條件[2]，因此，被視為Ⅲ型開放性骨折患者的首選治療措施[3]。傷口污染嚴重或清創不徹底，內固定手術很容易出現感染，導致嚴重的后果。本組57例小腿嚴重損傷并較組織缺損的患者早期行外固定手術均未出現感染。其中23例患者創面愈合，復查血常規、血沉、C反應蛋白在正常范圍內，依據具體情況，拆除外固定架，選擇鋼板、髓內釘等內固定，對部分骨缺損者同時植骨。34例患者因局部軟組織條件差，或經濟原因保留外固定架直至骨折愈合再拆除。57例患者骨折均骨愈合，愈合時間為10個月～2年，無針道感染、傷口感染、骨感染病例發生。

2.VSD在開放性骨折并皮膚軟組織缺損治療中的作用 對于嚴重小腿開放性骨折并皮膚軟組織缺損的患者，傳統上一般應用凡士林紗布或慶大霉素紗布覆蓋創面的多次換藥法及組織轉移法。前一種治療方法雖然可隔絕空氣污染，保持創面濕潤，但無法及時帶走分泌物和壞死組織，不能刺激肉芽生長，且需要頻繁換藥，增加了空氣感染的概率；后一種治療雖然是治療復雜皮膚缺損的好辦法，但供區和受區的必要條件以及手術操作的技術差異，使其存在較多不成功因素。1992年德國人Fleischmann等[4]首創負壓封閉引流技術用于治理四肢皮膚軟組織缺損，1994年裘華德[5]率先引進，近年來VSD用于嚴重軟組織損傷感染創面，已經取得良好的效果[6]。VSD技術在處理創面時，不僅可以變開放性創面為閉合性創面，避免形成細菌培養基，而且全方位的持續引流也減少了機體組織對毒性產物的重吸收。半透膜的密封阻止了外部細菌進入創面，保證了創面內和皮膚的水蒸氣正常透出。VSD持續負壓吸引能徹底清除創面及腔隙內的滲液及壞死組織，驅除過多的間質液體，降低組織充盈度、血管后負荷及組織間壓，加速組織消腫，改善毛細血管循環及血流速度，提高局部循環和氧氣水平[7]，有利于功能受損，使活力尚存的間生態組織逆轉為正常組織，為骨折的有效覆蓋提供了更多的軟組織。傷口邊緣血管化明顯，強烈刺激組織增生，形成一個血液循環良好的創面，有利于創面肉芽組織快速生長[8]，能明顯增強在創緣組織真皮淺層血管內皮細胞、成纖維細胞的增殖和微血管密度。本組病例為小腿嚴重損傷，局部組織損傷嚴重，不適宜早期行皮瓣修復術，經早期行VSD技術均未發生感染，創面肉芽組織生長好，15例直接行植皮術修復。

3.小腿局部皮瓣在開放性骨折并皮膚軟組織缺損治療中的應用 腓腸神經滋養動脈帶蒂皮瓣、隱神經滋養動脈帶蒂皮瓣、脛后動脈穿支帶蒂皮瓣、腓動脈穿支帶蒂皮瓣、腓腸肌內側頭帶蒂肌皮瓣等[9～13]，具有切取方便、供區破壞小、安全可靠等優點，是目前小腿創面最常用的修復方法。本組40例嚴重小腿開放性骨折并皮膚軟組織缺損的患者，經行VSD技術后，創面肉芽組織生長好，損傷壞死界限清楚，對局部骨、肌腱仍外露者，可根據患肢創面情況，選擇腓腸神經滋養動脈帶蒂皮瓣、脛后動脈穿支帶蒂皮瓣、腓動脈穿支帶蒂皮瓣、腓腸肌內側頭帶蒂肌皮瓣等局部皮瓣轉移覆蓋創面，本組2例患肢損傷嚴重，無局部皮瓣可供選擇，采用健側腓腸神經滋養動脈帶蒂皮瓣、脛后動脈穿支帶蒂皮瓣橋式轉移覆蓋創面，所有創面均愈合，無感染病例發生。

綜上所述，封閉負壓引流結合外固定架及小腿皮瓣治療嚴重小腿開放性骨折并皮膚軟組織缺損，具有操作簡單、安全可靠、骨折愈合好、功能恢復好、住院時間短、費用少的優點，是治療嚴重小腿開放性骨折并皮膚軟組織缺損的較好方法，易于在基層醫院推廣。

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（收稿日期：2012-07-17 修回日期：2013-01-20）