改良宮腔紗條填塞治療前置胎盤剖宮產術中大出血18例臨床分析

【關鍵詞】 剖宮產；前置胎盤；術中大出血；改良宮腔紗條填塞

文章編號：1003-1383（2013）01-0135-02 中圖分類號：R714.43 文獻標識碼：B

前置胎盤是孕產期嚴重并發癥，是妊娠中晚期及產時產后出血的主要原因之一， 處理不當可危及母兒生命。剖宮產術是處理前置胎盤的主要措施。前置胎盤附著在子宮下段，收縮差，應用宮縮劑效果不理想。目前我國產婦多為初產婦，在進行中央性前置胎盤手術時，往往孕周少，導致胎兒成活率低， 術中大出血發生率明顯高于其他原因剖宮產。此種情況下若行子宮切除術，會造成產婦及其家屬精神和身心的創傷。筆者對前置胎盤剖宮產頑固性產后出血產婦應用宮縮劑的同時，采用改良宮腔填塞紗條，使產婦失血量減少，避免了子宮切除，保留了生育能力，效果滿意，現報告如下。

資料與方法 1.臨床資料 選擇2008年12月至 2011年12月在我院住院孕產婦合并前置胎盤患者中，剖宮產術中大出血采用改良宮腔填塞紗條止血18例（中央型10例，部分型6例，邊緣型2例）。剖宮產術中出血量以計量法計算。出血量 450～2500（886.67±420.18）ml，其中2001～2500 ml 3例，1001～2000 ml 5例，450～1000 ml 10例；經產婦7例，初產婦11例；休克4例，輸血8例

2.方法 18例均應用藥物輔助宮縮、按摩子宮、縫扎出血部位等一般處理無效，在補液、輸血等抗休克治療的同時為了保留子宮而施行改良宮腔紗條填塞止血。所用紗條為我院自制紗條，厚4層、長1 m、寬12 cm，填塞前浸泡0.5%甲硝唑溶液并擠干，從下至上用無齒卵圓鉗夾紗條一端，先向宮頸口送入陰道 3～4 cm后，再從子宮切口處填塞子宮下段壓迫止血，然后再從宮底部開始來回折疊呈“Z”形，將切口上方的子宮腔填緊塞滿，剪除多余部分，

將兩條紗條斷端用70絲線端端縫合。確認無活動性出血后縫合子宮切口，常規關腹。

3.術后觀察及處理 術后監測生命體征，觀察陰道流血情況，記錄子宮底高度及大小變化。留置導尿管，保持外陰清潔。術后使用足量的廣譜抗生素預防感染，應用止血藥物，持續使用宮縮劑24 h，糾正貧血。剖宮產術中大出血18例均于術后24 h內取出宮腔紗條。取出前后給予4%宮縮劑靜脈點滴，備血。術后采用稀釋絡合碘沖洗消毒外陰部，用卵圓鉗夾持陰道處紗條，右手向外緩慢牽拉紗條，左手按壓宮底防止子宮內翻，并檢查紗條是否與術中所用一致。取出后觀察30 min無活動性出血送回病房，繼續常規處理。

結 果 本組剖宮產術中大出血患者18例，術后24 h內均無陰道大量出血， 子宮收縮良好，均能按時并且順利取出宮腔紗條，惡露均正常，腹部切口均甲級愈合。7例術后體溫升高至37.5℃～38℃，予營養支持及預防感染治療，術后 5 d內體溫均恢復正常，無繼發宮內感染；11例體溫正常。術后無一例陰道大出血。4例休克者經抗休克治療后蘇醒，6例中度貧血者取出紗條后有少量陰道流血。18例患者術后住院 6～9（6.86±2.14）d，均痊愈出院。術后42 d復診，體溫正常，泌乳正常，婦科檢查子宮復舊好，無盆腔炎癥發生，B超檢查子宮復舊正常，瘢痕愈合良好。無產褥感染及晚期產后大出血發生。無一例切除子宮，全部病例術后均達到了切實可靠的止血效果。

討 論 產后出血是導致我國孕產婦死亡的主要原因，是產科嚴重并發癥，短時間內大量失血可迅速發生失血性休克，危及產婦生命。休克時間過長可導致腦垂體功能減退，影響幸存者的生活質量。因此，尋求有效治療產后出血的措施，是降低孕產婦死亡率的關鍵。宮腔紗條填塞是產科的傳統止血方法，但其有可能引起感染及隱性出血。大多數專家認為這是一種可行的急救措施，不但可以爭取產后出血的搶救時間，而且對保留患者的生育功能具有重要意義[1]。改良宮腔紗條填塞的作用機理是胎盤剝離面紗條壓迫后引起血流暫停或者緩慢，有利于血小板激活或凝血因子的釋放，迅速形成血栓，堵塞剝離面的血管，并刺激宮體感受器，通過大腦皮質激發子宮收縮和機械壓迫止血，達到止血的效果。

為了使宮腔紗條填塞切實有效，操作時應注意：①宮腔紗條填塞應有序、充分填塞，不留死腔，以免造成隱性出血。②縫合子宮切口時要防止縫及紗條， 以免取出困難。③填塞紗條時子宮應在盆腔內操作， 以免充填后宮體增大難以還納回腹腔。④要嚴格無菌操作，紗條用甲硝唑溶液浸透，術后使用有效的抗生素，以防術后感染。⑤取出紗條不宜過遲， 24 h內為宜[2]，以免引起宮腔感染。⑥術后應用宮縮劑，防止子宮收縮乏力引起術后出血。⑦取出宮腔紗條時操作一定要輕柔，動作切勿粗暴，以免造成子宮內翻。

傳統治療剖宮產術中出血的方法是按摩子宮、注射宮縮劑、縫合出血點、縫扎子宮動脈上行支、結扎髂內動脈、經皮盆腔動脈栓塞術，仍無效則被迫切除子宮。常規宮腔填塞是用無齒卵圓鉗夾持紗條一端，自宮底開始由下而上呈“Z”形填塞，不留空隙，填至子宮下段時，用卵圓鉗夾持紗條另一端經宮頸送入陰道，將紗條由下而上填至切口部位，若有多余紗條則需剪掉，用70絲線端端縫合，因前置胎盤出血原因主要是胎盤附著創面出血，先填塞子宮下段能快速壓迫止血。本文結果顯示，當術中出血等于450 ml或估計大于450 ml時，及時行改良宮腔紗條填塞，有效地控制了出血，減少了出血量，同時也減少了輸血及輸血帶來的并發癥。本文有3例出2 000～2 500 ml，均出現了休克，緊急狀態下使用了改良宮腔紗條填塞，不但有效止血，而且保留了子宮，減少了子宮切除帶來的一系列并發癥。該方法具有方法簡單易學，并發癥少，能迅速地控制出血等優點，值得臨床推廣應用。

參考文獻[1]曹珍修.胎盤種植異常的臨床診斷與處理[J].中國實用婦科與產科雜志，1996，12（5）：259260.

[2]顧美皎.臨床婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2001：385387.

（收稿日期：2012-08-29 修回日期：2013-01-22）