艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病20例臨床分析

【關鍵詞】 艾滋病；馬爾尼菲青霉菌病；診斷；治療

文章編號：1003-1383（2013）01-088-02 中圖分類號：R512.910.5 文獻標識碼：B

廣西是馬爾尼菲青霉菌流行區域[1]，近年來，艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病病例日見增多，目前已成為廣西艾滋病最常見的機會性感染之一。但該病臨床表現多樣，常導致誤診、漏診。現將我院感染病科所收治的艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病20例作如下分析。

對象與方法 1.對象 2010年5月～2012年6月在本院治療的20例艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病病人，其中男13例，女7例，男女比例為1.86∶1。年齡最小20歲，最大56歲。病人均來自廣西境內。所有病例均符合艾滋病的診斷標準[2]，均由柳州市疾病預防控制中心經蛋白質印跡試驗（WB）確診為HIV感染者，且均通過血真菌培養和（或）組織病理學檢查確診為馬爾尼菲青霉菌病。馬爾尼菲青霉菌的培養及鑒定按文獻報道操作[3，4]，組織病理學檢查由柳州市人民醫院病理科報告。

2.研究方法 對20例病人的臨床表現、輔助檢查結果、治療方法與病情轉歸資料進行回顧性分析，探討馬爾尼菲青霉菌病的臨床特點。

結 果 1.癥狀體征 本組20例病人就診時，癥狀以發熱最多，共13例（65%），其中僅表現為發熱者有5例。另有出疹、咳嗽、咽痛、腹痛、腹脹、食欲下降等。皮膚、呼吸道、消化道癥狀者6例（30%），其中僅表現為腹痛者1例。僅以頸部腫物就診者有1例。體征主要分布于頭面部的臍凹樣皮疹者11例（55%），肝和（或）脾腫大者15例（75%）。有淺表淋巴結腫大7例（35%）。有1例病人口腔黏膜可見大量臍凹樣疹。

2.影像學檢查 ①肺CT平掃：15例病人存在各類病變，單例可存在1種或同時存在多種病灶。結節樣病灶11例（73%），滲出性病灶9例（60%）。粟粒樣、占位性病灶各有2例。表現為間質性炎癥者1例。②腹部B超：有13例病人有異常表現，腹腔淋巴結腫大者10例（77%）。脾腫大8例（62%），肝腫大7例（54%）。

3.實驗室檢查

（1）血常規：有18例（90%）病人出現不同程度的貧血，血紅蛋白平均82 g/L（47～119 g/L）；10例（50%）病人出現不同程度的血小板減少（10×109/L～93×109/L），血小板計數平均53×109/L；6例（30%）病人出現白細胞減少（1.59×109/L～3.18×109/L），平均2.41×109/L，其中1.50×109/L～2.00×109/L者2例，2.00×109/L～3.50×109/L者4例；其余14例病人白細胞計數處于檢測參考范圍內。

（2）肝功能：19例（95%）病人出現不同程度的低蛋白血癥，血清白蛋白水平17.3～32.7 g/L，平均25.9 g/L，其中14例<30.0 g/L；16例（80%）病人出現天冬氨酸轉氨酶（AST）升高（59 ～324 U/ L），平均161 U/ L。其中伴丙氨酸轉氨酶（ALT）升高者10例（50%），ALT水平44～98 U/L。

（3）CD4+計數：本組20例病人CD4+計數均不同程度減少（1個細胞/μL～84個細胞/μL），平均29個細胞/μL，其中16例<50個細胞/μL，4例>50個細胞/μL。

（4）真菌培養及病理學檢查：15例病人血真菌培養發現馬爾尼菲青霉菌（占75%），有5例病人通過淺表淋巴結活檢確診馬爾尼菲青霉菌病（25%）。僅表現為腹痛的1例病人通過結腸鏡下乙狀結腸、直腸糜爛處活檢確診馬爾尼菲青霉菌病。活檢陽性的病變組織中，可見大量卵圓狀、短桿狀菌體，PAS染色及銀染色均為陽性。

4.治療與轉歸 除4例患者在入院1～3天內因繼發敗血癥導致死亡外，其余16例患者在積極抗

真菌治療后病情均得到控制。兩性霉素B治療11例，首日劑量5 （mg/kg），之后在3天內治療劑量漸加量至（7 mg/kg），每日給藥1次，累計用藥不少于14天。對兩性霉素B存在用藥禁忌者改用伏立康唑（3例）或氟康唑（2例）治療，累計用藥不少于14天。達到以上治療療程后改為口服伊曲康唑0.2 g bid維持治療，同時進行高效抗逆轉錄病毒治療（HAART），隨訪至今未出現復發病例。

討 論 馬爾尼菲青霉菌（penicillium marneffei，PM） 感染是艾滋病患者最常見的機會性感染之一。PM在我國多見于廣西、廣東等南方省份，是一種易引起全身播散性損害的條件致病菌，多發生在免疫低下的人群中，在艾滋病人群中更常見。有研究表明在血培養陽性的艾滋病病例中，PM感染率達18.6%，被認為是艾滋病患者特有的病原體感染[5]。馬爾尼菲青霉菌病臨床上分為局限型和播散型，局限型發病隱襲，無明顯癥狀，常被原發病的癥狀所掩蓋，如病變局限于肺部則癥狀類似肺結核，如病變局限于淋巴結則可單純以淺表淋巴結腫大發病；播散型起病急，易侵犯肺、肝、脾、淋巴結、皮膚和骨骼等器官，臨床表現多樣、無特異性，易誤診，在此型患者的血液、腫大的淋巴結、胸水、腹水、骨髓、皮損部位均可通過培養或活檢找到馬爾尼菲青霉菌。本組20例艾滋病患者，CD4+計數絕大多數低于50個/μL，與文獻報道一致[6，7]。主要臨床表現為超過50%的病人有發熱和臍凹樣皮疹；90%的病人出現貧血伴不同程度的血小板和白細胞下降；80%的患者出現肝功能損害（以AST升高為主）伴不同程度的肝脾腫大，75%的病人有淺表和（或）深部淋巴結腫大，肺部影像學主要是結節樣和滲出性病灶，影像學表現與既往文獻資料相似[8]。部分病人可伴有不同程度的咳嗽、食欲下降，或伴腹痛、腹脹等非特異性臨床表現，與既往文獻資料一致[6，7，9]。PM易引起全身播散性損害，臨床表現多種多樣，易誤診為肺結核、淋巴結結核、肝炎、皮炎等其它疾病，且病情進展快，如不能及時診斷及治療，易導致敗血癥或多器官功能不全而致命。臨床上同時具備發熱、頭面部臍凹樣皮疹、肝和（或）脾腫大、淋巴結腫大、貧血、血小板降低、白細胞正常或降低、CD4+細胞<50個/μL、肝損害之中的數個臨床表現及輔助檢查結果，應高度懷疑馬爾尼菲青霉菌病的可能。本組病例中有2例表現為僅有頸部腫物或腹痛，經頸部淺表淋巴結活檢及結腸鏡鏡下活檢確診為馬爾尼菲青霉菌病，提示應警惕局限型馬爾尼菲青霉菌病。

在診療過程中，應認真采集病史、完善體格檢查，并積極完善各類病原學檢查及病理學檢查，其中血真菌培養簡便易行，一旦出現陽性結果應高度警惕播散性真菌感染，本組病例中血真菌培養陽性者比例超過70%，提示血真菌培養的重要性。抗真菌治療對馬爾尼菲青霉菌病效果良好，目前認為最有效的藥物是兩性霉素B、伏立康唑、伊曲康唑和氟康唑等，對初次抗真菌治療獲得成功的患者，需長期服用伊曲康唑防止復發，并盡早開始HAART。

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（收稿日期：2012-09-03 修回日期：2013-01-29）