多層螺旋CT對胰腺實性假乳頭狀上皮腫瘤的診斷體會

【摘要】 目的 探討胰腺實性假乳頭狀上皮腫瘤的CT表現，提高對該病的認識和診斷水平。方法 3例經手術病理證實的胰腺實性假乳頭狀上皮腫瘤均經CT檢查，其中2例加行動態增強，回顧性分析其臨床特征及CT表現。結果 3例患者均為年輕女性，無黃疸，CT均表現為胰尾部巨大的實性腫塊，其中2例腫塊內可見鈣化，所有3例患者肝內外膽管均未見擴張，增強后，腫塊囊壁及實性成分均明顯強化。結論 胰腺實性假乳頭狀上皮腫瘤CT表現具有特征性，結合臨床特征可在術前作出診斷。

【關鍵詞】 胰腺；腫瘤；體層攝影術；X線計算機

文章編號：1003-1383（2013）01-0055-03 中圖分類號：R735.904.453 文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.01.025

胰腺實性假乳頭狀上皮腫瘤（solidpseudopapillary tumor of pancreas，SPTP）是發生在胰腺的少見腫瘤，在影像學上有時容易忽視這類疾病的診斷。本文回顧分析3例胰腺實性假乳頭狀上皮腫瘤的臨床和螺旋CT表現，并查閱相關文獻，目的在于增加對胰腺實性假乳頭狀上皮腫瘤的認識，提高診斷及鑒別診斷水平。

資料與方法 1.臨床資料 筆者收集2007年5月至2011年8月間我院臨床和影像資料完整的3例患者，均經手術病理證實。3例均為女性，年齡28～35歲，平均32歲。2例臨床癥狀主要為上腹部隱痛，以夜間明顯，臨床查體上腹部可觸及包塊，質中，輕壓痛。1例無明顯臨床癥狀。

2.方法 掃描采用日本東芝“鷹獅”Aquilion 16排螺旋CT進行掃描，均經CT平掃，2例加做增強掃描，層厚7 mm，層距7 mm，管電壓120 kV，管電流根據患者體形調整。增強掃描采用雙筒高壓注射器，以團注法經肘靜脈注射非離子型造影劑（碘帕醇30）80～100 ml及20～30 ml生理鹽水。注射速率為2.5～3.0 ml/s，分別于25～30 s，50～60 s行二期（動脈期、靜脈期）增強掃描。

3.影像學及病理分析 所有患者的CT表現由2名有多年工作經驗的影像科醫師單獨閱片，再結合患者相關臨床資料作出診斷，診斷意見有不同時，經討論后統一診斷意見。評價的CT征象包括病灶大小（最大直徑）、數目（單發或多發）、形態（圓、橢圓或分葉狀）、密度（均勻、不均勻）、強化方式（均勻強化、不均勻強化）及病變與相鄰組織關系。所有病理大體標本及病理切片由一名經驗豐富的病理科醫師進行評估和診斷。

結 果 胰腺實性假乳頭狀上皮腫瘤的CT表現：①位置：均發生于胰腺體尾部；②大小：直徑為4.5～8.0 cm，平均值為6.2 cm；③數目：均為單發；④形態：較規則，呈類圓形，1例呈淺分葉狀；⑤密度：病灶以實性為主，摻雜部分囊性密度，1例病灶內見點片樣鈣化；⑥強化方式：動脈期病灶包膜明顯強化，實性部分輕度強化；靜脈期病灶實性部分強化較動脈期明顯；病灶囊性部分無明顯強化；⑦病變與相鄰組織關系：病灶呈外生性生長，瘤體與相鄰組織脂肪間隙清晰，鄰近組織未受侵犯，腹膜后無異常腫大淋巴結。CT圖像見封三圖1～圖10。

討 論 SPTP是一種較少見的胰腺腫瘤，發病率約為0.17%～2.70%[1]。1959年Frantz第一次報道了4例被誤診為無功能的特殊胰腺腫瘤，并命名為“胰腺乳頭狀瘤”[2]。1970年Hamoudi等首先描述了該少見腫瘤的病理特征[3]。2004年在WHO大會上把該胰腺腫瘤進行組織學分類，命名為實性假乳頭狀腫瘤，并將SPTP的生物學類別定為未定或交界性惡性腫瘤。隨著現代影像檢查技術的進步，多層螺旋CT被廣泛應用于臨床，近年來逐漸有越來越多關于SPTP的文獻報道[4～13]。SPTP生長緩慢，極少對周圍組織浸潤及遠處轉移，手術可完整切除，預后良好，有文獻[4]報道SPTP有遠處轉移表現，但屬個案，本文3例患者均未發現遠處轉移。

1.性別、年齡差異、好發部位及臨床表現 SPTP發病具有性別、年齡差異，Papavramindis等[14]報道的718例SPTP，平均年齡為21.97歲（2～85歲），男女比例為1∶9.78。國內尹勇等人[5]收集了439例SPTP進行總結分析，結果顯示患者平均年齡為28歲，男女比例為1∶10.6，兩者報道結論相仿。SPTP發生于男性及老年女性的患者時其惡性程度比年輕女性患者高，腫瘤可以發生于胰腺的任何部位，但最常見于胰腺的體部及尾部。本文3例患者均是30歲左右的年輕女性，均發生于胰腺尾部，與文獻報道一致。SPTP的臨床表現無特異性，包括惡心、嘔吐、腹部脹痛及觸及包塊；部分患者無任何癥狀，因常規體檢發現。

2.病理學基礎 腫瘤大體標本呈圓形或橢圓形，腫瘤大多邊界清楚，肉眼可見完整包膜，切面呈分葉狀，淺棕色，囊實性。腫瘤多呈外生性、膨脹性生長，有完整包膜，與胰腺鄰近組織邊界清楚，極少數腫瘤包膜不完整，有向周圍組織浸潤的跡象。腫瘤內可見不同程度出血、壞死、鈣化等繼發改變。囊性區多發單房，少數為多房，囊壁可有鈣化，由于腫瘤生長緩慢，極少出現梗阻性黃疸。目前其組織發生尚不清楚，有導管細胞起源、泡細胞起源、多潛能干細胞起源、內分泌細胞起源等學說，SPTP在組織學上有實性和假乳頭兩種組織學成份，而其中乳頭狀結構是由于腫瘤細胞的退變及病變細胞的粘著力降低所形成的假乳頭。

3.胰腺實性假乳頭狀上皮腫瘤的CT表現 SPTP的CT表現與其病理組織組成相關，以囊性成份為主或囊實性成份相仿時，腫瘤平掃表現為略低密度或混雜密度軟組織腫物，如腫瘤內有鈣化或出血時還可有高密度成份，增強掃描腫瘤囊壁明顯強化，實性部分呈輕度強化，飄浮在囊性部分中，呈“浮云征”；以實性成份為主時，CT平掃大部分表現為軟組織密度腫物影，其中夾雜以小類圓形低密度影，增強掃描動脈期病灶輕度強化，靜脈期強化略高于動脈期，但強化程度低于正常胰腺組織。筆者所收集的3例患者均為囊實成份相仿，可以看到明顯的囊性結構。CT平掃均表現為胰尾部單發囊實性腫塊，呈類圓形或淺分葉狀，境界清楚，邊緣有完整包膜，平均直徑6.2 cm（范圍4.5～8.0 cm）。腫塊以實性為主，摻雜部分囊性密度，3例腫塊內均未見明確出血，但其中1例其內可見斑點狀鈣化灶；鄰近胃竇及十二指腸受壓移位且與腫塊分界清，腸系膜血管被推壓移位。增強后腫塊動脈期病灶包膜明顯強化，實性部分輕度強化；靜脈期病灶實性部分強化較動脈期明顯；病灶囊性部分無明顯強化。與繆飛等人[8，13]分析腫瘤的CT診斷標準基本相符合。單純性囊性結構或實性結構的病例少見，筆者查閱近年文獻[4～13]均未見報道。

4.胰腺實性假乳頭狀上皮腫瘤的CT鑒別診斷 SPTP需與有囊實性表現的及其胰腺它腫瘤相鑒別，主要有以下幾種：①胰腺囊腺瘤或癌：發病年齡多為中老年女性，腫物呈類圓形或分葉狀，囊壁不均，可見放射狀鈣化或斑片樣鈣化，亦可有囊壁鈣化，內部呈多房樣病。CT增強后，腫物分隔，囊壁呈強化明顯，鄰近組織受侵，并可見遠處轉移。②囊性變的胰腺癌：胰腺癌為少血供腫瘤，容易發生液化壞死，形成囊性結構，但均無明確囊壁，胰腺癌常見于胰頭部，并伴有胰管及膽總管擴張，一般多見于老年人，易累及周圍組織器官，容易發生遠處轉移。③胰腺炎假性囊腫并鈣化：患者常有明確的胰腺炎病史，以囊性病灶為主時，囊壁多不光整，囊壁較薄，囊內少有間隔及壁結節。④無功能性胰島細胞瘤：患者發病年齡偏大，腫瘤內可有壞死、囊變，常出現遠處轉移及腹膜后淋巴結腫大。

綜上所述，胰腺實性假乳頭狀腫瘤是一種罕見的胰腺腫瘤，病理上屬良性或低度惡性，術后存活期長，轉移少見，好發于年輕女性，臨床上可有上腹部不適感或有漸進性腹部腫塊和腹痛。腫瘤可發生在胰腺任何部位，多位于胰腺體尾部。胰腺實性假乳頭狀上皮腫瘤CT表現較具特征性，結合臨床特征可在術前作出診斷。

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（收稿日期：2012-08-09 修回日期：2013-01-26）