小劑量舒芬太尼復(fù)合布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于妊高征剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床觀察

【摘要】 目的 探討小劑量舒芬太尼復(fù)合布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于妊高征剖宮產(chǎn)術(shù)的有效性及安全性。方法 選擇單胎，患有妊高征、子癇前期擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦60例，隨機(jī)均分為三組，根據(jù)腰麻用藥不同劑量及配方，分為D組（布比卡因7.5 mg）、G組（布比卡因10 mg）、H組（舒芬太尼5 μg復(fù)合布比卡因7.5 mg）。觀察并記錄各組麻醉前、麻醉后5 min、10 min、15 min、30 min的MAP、HR的變化；各組麻醉感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、麻醉最高平面、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間及肌松效果評(píng)價(jià)；記錄新生兒出生后1 min、5 min的Apgar評(píng)分及各組胸悶、寒顫、惡心、嘔吐、呼吸抑制的發(fā)生率。結(jié)果 三組麻醉后5 min的MAP、HR均較麻醉前降低，而G組較其它組下降更明顯（P<0.05），其中12例需靜注麻黃堿才能維持，且胸悶、寒顫、惡心、嘔吐的發(fā)生率較D組、H組高。各組麻醉感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間差異無(wú)顯著性（P>0.05），D組有10例麻醉最高平面達(dá)不到手術(shù)要求，需硬膜外追加局麻醉藥，與G組、H組比較差異有顯著性（P<0.05）。各組新生兒出生后1 min、5 min的Apgar評(píng)分差異無(wú)顯著性（P>0.05）。結(jié)論 小劑量舒芬太尼5 μg復(fù)合小劑量布比卡因7.5 mg腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)妊高征患者血流動(dòng)力學(xué)影響小，起效快，阻滯完善，肌松效果佳，運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間短，不良反應(yīng)少，患者感覺(jué)舒適，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 舒芬太尼；腰硬聯(lián)合麻醉；妊高征；剖宮產(chǎn)術(shù)

討 論 腰硬聯(lián)合麻醉具有起效快，阻滯完善，肌松作用強(qiáng)，在腰麻效果欠佳時(shí)，可以通過(guò)硬膜外腔注藥來(lái)補(bǔ)救等優(yōu)點(diǎn)。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉應(yīng)用于妊高征產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)，能適當(dāng)降壓，防止高血壓危象的發(fā)生；同時(shí)可改善腎、子宮和胎盤血流的灌注，增加胎兒氧供，改善宮內(nèi)缺氧狀況，因此，是妊高征剖宮產(chǎn)麻醉的較好選擇，特別是對(duì)于輕中度妊高征、一般情況較好的孕產(chǎn)婦，優(yōu)勢(shì)較為明顯。雖然適當(dāng)?shù)难獕合陆祵?duì)妊高征產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)是有益的，但蛛網(wǎng)膜下腔麻醉循環(huán)干擾較大，可使產(chǎn)婦惡心、嘔吐，增加誤吸的概率，或因產(chǎn)婦低心排導(dǎo)致胎盤灌注不良，增加胎兒宮內(nèi)缺氧的概率，雖可采用輸注膠體液及調(diào)整體位等措施防治，但有相當(dāng)部分低血壓產(chǎn)婦需要升壓藥治療。麻黃堿對(duì)子宮胎盤血流有益，但可造成酸血癥和產(chǎn)婦心動(dòng)過(guò)速，且血壓的劇烈波動(dòng)會(huì)給妊高征患者帶來(lái)嚴(yán)重的后果[1]。既往采用小劑量藥來(lái)減少產(chǎn)婦低血壓和惡心、嘔吐的發(fā)生率，但同時(shí)又增加了術(shù)中疼痛的高發(fā)率或腰麻失敗率，并隨著局麻藥劑量的遞減，硬膜外用藥機(jī)率增加，且麻醉起效時(shí)間可能延長(zhǎng)。馬榮華[2]臨床研究提示，布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉在高原地區(qū)剖宮產(chǎn)術(shù)的最適劑量是8 mg。本研究D組單用布比卡因7.5 mg有10例雖能達(dá)到預(yù)期的鎮(zhèn)痛平面，但不能提供滿意的肌松效果，使胎兒娩出困難和胎兒娩出時(shí)間延遲，需要追加硬膜外麻醉用藥，同時(shí)也增加了寒顫的發(fā)生率。而G組單用布比卡因10 mg，則增加麻黃堿的用藥和胸悶、寒顫、惡心、嘔吐的發(fā)生率。

有研究[3]發(fā)現(xiàn)阿片類制劑加入到局麻藥中可以增強(qiáng)麻醉效果，使局麻藥的最小有效濃度降低。舒芬太尼為人工合成的阿片類藥物，是芬太尼N4噻吩基衍生物，其脂溶性高，與阿片受體親合力強(qiáng)，起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)，與局麻藥混合后通過(guò)協(xié)同作用增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)感覺(jué)阻滯時(shí)間，且不易通過(guò)胎盤屏障，予2.5～7.5 μg行蛛網(wǎng)膜下腔注射對(duì)母嬰無(wú)不良影響。有研究[4，5]提示，腰麻中復(fù)合應(yīng)用舒芬太尼，隨著劑量的增加麻醉效果增強(qiáng)，在剖宮產(chǎn)術(shù)中5.0 μg舒芬太尼已達(dá)封頂效應(yīng)。另有研究[6]表明低劑量布比卡因7.5 mg復(fù)合舒芬太尼5 μg行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯對(duì)老年患者可產(chǎn)生良好感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。本研究發(fā)現(xiàn)H組（舒芬太尼5 μg復(fù)合布比卡因7.5 mg）麻醉起效時(shí)間較D組快，不需要追加硬膜外用藥，血流動(dòng)力學(xué)較G組穩(wěn)定，無(wú)一例需注射麻黃堿，且運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間較G組縮短，未發(fā)生胸悶、寒顫、惡心、嘔吐、呼吸抑制。提示腰麻時(shí)5.0 μg舒芬太尼加入到局麻藥中可以明顯增強(qiáng)麻醉效果，減少局麻藥用量。三組新生兒出生后1 min、5 min的Apgar評(píng)分差異無(wú)顯著性（P>0.05）。進(jìn)一步證實(shí)舒芬太尼在蛛網(wǎng)膜下腔的應(yīng)用可以減少布比卡因的用量，降低硬膜外追加局麻藥的概率，使運(yùn)動(dòng)阻滯程度減輕，同時(shí)運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間縮短，有益于患者早期運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，減少下肢靜脈血栓的發(fā)生。

因此，小劑量舒芬太尼5 μg復(fù)合小劑量布比卡因7.5 mg 腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)妊高征患者血流動(dòng)力學(xué)影響小，起效快，阻滯完善，肌松效果佳，運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間短，不良反應(yīng)少，患者感覺(jué)舒適，值得臨床推廣。-±s）