標準通道與微通道經皮腎鏡取石術治療腎結石的療效對比

【摘要】 目的 對比標準通道與微通道經皮腎鏡取石術治療腎結石的療效。方法 選取2010年1月～2011年12月收治的腎結石患者共160例，隨機分為標準通道組和微通道組，每組80例，其中標準通道組采用標準通道經皮腎鏡取石術，微通道組采用微通道經皮腎鏡取石術。對兩組患者的手術時間、沖水量、結石清除率、手術并發癥等指標進行比較。結果 標準通道組患者的手術時間、沖水量明顯少于微通道組（P<0.01）；兩組術中或術后出血明顯需要輸血治療者分別為3例和5例，差異無統計學意義（P>0.05）；標準通道組的一期結石清除率明顯高于微通道組（P<0.05）；標準通道組患者出現術中高熱、血培養細菌陽性情況明顯少于微通道組（P<0.05）。結論 標準通道經皮腎鏡碎石取石術具有手術時間短、清石效率高、低沖水量、低壓灌注及感染率低等優點，值得推廣。

【關鍵詞】 通道；經皮腎鏡取石術；腎結石；療效

文章編號：1003-1383（2013）01-0001-03 中圖分類號：R692.405 文獻標識碼：A

腎結石是指發生于腎盞、腎盂和腎盂與輸尿管連接處的結石，腎結石比其他部位結石更容易損傷腎臟，因此早期的診斷及治療十分重要[1]。目前經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy， PCNL）已取代開放手術，成為處理腎結石的首選方式，其效率高、創傷小、并發癥少。隨著微創外科的發展及技術進步，經皮腎鏡術式常選擇微通道及標準通道碎石取石兩種術式。本文選取2010年1月～2011年12月我院收治的腎結石患者共160例，對比標準通道與微通道經皮腎鏡治療腎結石的療效，現報告如下。

資料和方法 1.臨床資料 選取2010年1月～2011年12月收治的腎結石患者160例，其中男85例，女75例，年齡20～75（53.6±6.2）歲。術前B超、靜脈尿路

造影（IVU）、泌尿系腹部X線平片（KUB）或CT明確診斷。按隨機數字表法分為兩組，觀察組80例，男43例，女37例，年齡（53.3±6.3）歲；左腎結石38例，右腎42例；腎盂、腎盞多發性結石28例，全鹿角狀結石15例，部分鹿角狀結石和孤立性結石37例；結石直徑1.2～4.0 cm；中度腎積水20例，重度腎積水8例；合并腎內感染6例。對照組80例，男42例，女38例，年齡（53.8±6.0）歲；左腎36例，右腎44例，腎盂、腎盞多發性結石31例，全鹿角狀結石13例，部分鹿角狀結石和孤立性結石36例；結石直徑1.1～4.2 cm；中度腎積水18例，重度腎積水9例；合并腎內感染7例。兩組性別、年齡、結石部位、病情等差異無統計學意義（P>005），具有可比性。

2.碎石方法 ①標準通道組：患者給予連續硬膜外腔阻滯麻醉后取膀胱截石位，于患側插入F5～F7輸尿管導管，取俯臥位，患側腹部墊枕使腰部稍隆起，選擇于11肋間或12肋下腋后線與肩胛下角線間作穿刺，根據結石分布及腎盂、腎盞情況選擇穿刺點及穿刺腎盞。在B超引導下腎穿刺針穿刺入所定位腎盞，拔出針芯見尿液溢出后順穿刺針置入斑馬導絲，達腎盞、腎盂或輸尿管，皮膚切開約10 mm，固定斑馬導絲并退出穿刺針，以筋膜擴張器沿導絲按穿刺方向擴張至F16后，留置 F16 peelaway鞘，采用金屬同軸擴張器擴張至 F24，置入工作鞘。用Wolf 腎鏡經通道進入腎集合系統，灌注水壓沖洗，轉動、擺動腎鏡以尋找結石，以EMS氣壓彈道碎石機擊碎結石并清除結石，對于角度太大而腎鏡未能到達的盞內結石，根據具體情況采用注射器加壓沖出。若結石位置允許則再次穿刺進行二通道碎石，若手術時間過長、結石殘留較多、患者無法耐受、出血較多等則進行二期碎石術。清除結石后拔除輸尿管導管，于直視下順行送入斑馬導絲至膀胱，沿導絲留置雙J管。反復檢查各腎盞、腎盂無結石殘留，然后用B超確認無殘石和雙J管位置，留置并固定腎造瘺管。②微通道組：與標準通道組同法定位、穿刺，依次擴張至F16，采用Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，進入腎臟找到結石后，以EMS氣壓彈道碎石機擊碎結石，用取石鉗將大結石夾取出，小結石以灌注沖洗法將結石沖出腎臟。與標準通道組同法安置雙J管及腎造瘺管。

3.觀察指標 觀察和記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、沖水量、輸血人數、住院時間，對比兩組患者的一期、二期清石率和不良反應發生情況等。

4.統計學方法 所有數據均采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理，計量資料以（-±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率或百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果 1.術中術后情況比較 標準通道組患者的手術時間、沖水量明顯少于微通道組（P均<0.01），而兩組術中出血量和術后需輸血人數差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

討 論 腎結石多在腎盂、腎盞內，而腎實質結石較少見。按照結石成分的不同，腎結石可分磷酸鈣結石、草酸鈣結石、尿酸（尿酸鹽）結石、胱氨酸結石、磷酸銨鎂結石和嘌呤結石6類[2～3]。該病治療方式較多，以往常用開放手術及體外沖擊波碎石，是腎結石的主要治療手段。隨著腔鏡技術的發展，PCNL已成為治療上尿路結石的主要手段之一。1976年Ferstrom等首先報告PCNL，而后該技術在我國迅速開展。l997年Jackman等將一種用于兒童的3.7 mm（F11）小通道PCNI技術命名為“經皮腎微造瘺技術”，李遜等人將該項技術應用于成人，擴展了微創PCNL的適應證并在全國得到了廣泛的開展。此外，經皮腎碎石按照進鏡后找到結石的順序，從腎盞、腎盂、腎盂輸尿管交界處至近端輸尿管逐次清除結石，不僅能夠提高效率，還能防止結石順行進入輸尿管[4～5]。微通道經皮腎鏡取石術在操作過程中的主要困難是視野窄，通道小，容易被結石堵塞，且碎石后常需加壓沖出或用取石鉗取出，使操作復雜化，延長了手術時間[6]。為得到較好視野及加快結石清除，需持續高壓灌注生理鹽水，而持續高壓灌注生理鹽水，腎內壓力大可增加患者術后出現菌血癥、發熱和水電解質紊亂的風險。有學者[7]研究提示PCNL術后發熱與術前存在尿路感染、手術時間及術中灌注液的流量和壓力等因素有關。而標準通道經皮腎碎石通道相對大，視野好，手術過程在相對低壓下完成，結石易于沖出或取出，縮短手術時間，減少并發癥發生。但實際應用中兩種術式各有特點，PCNL治療腎結石手術時間短，適合處理較大的腎盂結石；MPCNL適用于治療較小的腎盂結石及腎盞結石；二者聯合應用治療可提高鹿角形結石的結石清除率[8]。

本研究結果顯示，標準通道組患者的手術時間、沖水量明顯少于微通道組；標準通道組和微通道組的一期結石清除率分別為81.3%、65.0%，表明標準通道組的一期結石清除率明顯高于微通道組，同時術中沖水量少；標準通道組患者出現術中高熱、血培養細菌陽性情況明顯少于微通道組，與文獻報道相符[9]，表明標準通道腎鏡取石較MPCNL感染率低。出現感染性休克4例患者術前存在尿路感染，經有效抗生素抗炎及抗休克等相關治療后均恢復良好。術中、術后出血是PCNL術最常見的并發癥。本研究微通道組術中及術后需輸血人數較標準通道組相對少，但兩組術中出血、術后需輸血人數無顯著差異，MPCNL在出血減少上并沒有顯出優勢。表明只要掌握正確操作方法，提高手術技巧，行標準通道經皮腎鏡取石術并不會增加手術出血風險。本研究中患者出現大出血原因與術中反復穿刺、建立通道有較大關系，術后經加強止血、輸血后出血均得到控制，恢復順利。

綜上所述，標準通道經皮腎鏡碎石取石術較微通道經皮腎鏡碎石取石術具有手術時間短、清石效率高、低沖水量、低壓灌注及感染率低等優點，特別適用于較大的腎盂結石和合并腎內感染結石，臨床值得推廣。

參考文獻[1]李建興，田溪泉，張軍暉，等.經皮腎鏡下氣壓彈道碎石聯合超聲碎石術治療復雜性腎結石療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志，2004，19（9）：534535.

[2]Albala DM， Assimos DG，Clayman RV，et a1.Lower pole I：a prospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for lower pole nephrolithiasisinitial results[J].J Urol，2001，166（6）：20722080.

[3]劉顯中，周 健，劉德云，等.微通道經皮腎鏡取石術治療腎結石的臨床療效研究[J].中國當代醫藥，2011，18（14）：3233.

[4]Kim SC，Matlaga BR，Tinmouth WW，el al.In vitro assessmenl of a novel dual probe ultrasonic intracorporeal lithotriptor[J].J Urol，2007，177（4）：13631365.

[5]Soucy F，Ko R，Duvdevani M，et al.Percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi：a single center’s experience over 15 years[J].J Endourol，2009，23（10）：16691673.

[6]羅金泰，黃錦坤，袁 堅，等.微創經皮腎鏡取石術對腎血流動力學的影響[J].中華泌尿外科雜志，2007，28（7）：453455.

[7]Sharifi Aghdas F，Akhavizadegan H，Aryanpoor A，et a1.Fever after percutaneous nephrolithotomy：contrituting factors[J].Surg Infect（Larchmt），2006，7（4）：367371.

[8]王少剛，席啟林，葉章群，等. 經皮腎鏡與微創經皮腎取石術治療腎結石的效果比較[J].中華泌尿外科雜志，2007， 28（6）：393396.

[9]張林林，朱李兵，朱凌峰，等. 標準通道與微通道經皮腎鏡治療合并腎內感染的腎結石的對比研究[J].現代泌尿外科雜志，2011，16（4）：302305.