社區慢性病管理的服務模式與價值探討

摘要：目的：探討分析冠心病、高血壓及腦卒中等社區慢性病管理工作的服務模式與價值。

方法：對本地區的社區慢性病的患者進行規范化管理。

結果：完成全年走訪的分別為1192人（高血壓），395人（冠心病），442人（糖尿病），195人（腦卒中），管理率分別達到90.0%、98.3%、92.1%、95.1%。經過規范化的全稱管理將高血壓、冠心病、糖尿病及腦卒中的控制率分別控制在65.0%（860人）、7.9%（313人）、71.9%（345人）及73.7%（151人），同管理前的病情控制率相比，有顯著的統計學差異（P<0.05）。

結論：社區慢性病的有效干預和管理在一定程度上可以提高廣大群眾的疾病預防意識和健康保健意識，這對于減輕各種心腦血管等重要慢性病的發生率和提高慢性病患者的生活質量有著十分重要的意義。

關鍵詞：社區慢性病衛生服務管理模式

【中圖分類號】R-1【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0469-02

目前，由于人們生活水平的提高，人們在生活習慣上發生了很大的變化，不適當的生活習慣等導致了非傳染性的慢性疾病的患病率及死亡率有顯著的升高。結合本地區對于慢性非傳染性疾病的防治工作方案，圍繞“查、治、康、防、保、教”等方面進行全方位的展開對社區慢性疾病管理等工作[1]。本文結合在社區慢性病管理的工作中體會，分析高血壓等社區慢性病的服務模式與價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。對本社區61004份建檔的居民進行了高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中等進行了篩查。發現糖尿病患者1264人、冠心病患者375人、糖尿病患者460人、腦卒中患者188人。其中高血壓患者1級690人、2級435人、3級139人；冠心病患者1級185人、2級96人、3級64人、4級30人；糖尿病患者1級221人、2級152人、3級87人；腦卒中患者1級75人、2級62人、3級51人。

1.2分類及標準化管理方式。針對社區服務的相關要求，社區的醫生必須提供慢性病的預防、診斷及治療等各方面的診療服務。對于初次管理的高血壓、冠心病、腦卒中及糖尿病病人時，應建立慢性病患者的登記、詢問病情、存在的危險因素等方面的資料，針對相關情況采取必要的防治措施，且醫生要照規定，定期進行隨訪工作，并對隨訪進行相應的資料整理歸檔。醫生須對高危人群進行相關的健康知識的培訓，指導患者對疾病有一定的了解，同時培養患者要有良好的生活習慣，同時要進行定期體檢和相應的藥物輔助治療。對于已經發展為高血壓、冠心病等慢性疾病的患者，要及時有效的將其列入慢性病管理的范疇，加強管理。

1.2.1社區慢性疾病（高血壓）患者管理[2]。對于社區高血壓疾病的患者分級具體分為：①一級管理（針對低危病人）：患者每3個月要進行1次及1次以上的血壓測量，同時進行相應的健康教育等；②二級管理（中危病人）：患者每2個月要進行1次及1次以上的血壓測量，治療方面主要以健康指導為主，隨訪三個月，發現患者的血壓仍然大于140/90mmHg時，必須進行藥物治療；③三級管理（高危與極高危病人）：患者每個月要進行1次及1次以上的血壓測量，建議并指導其到相關醫院的科室進行規律性的降壓治療。

1.2.2社區慢性疾病（糖尿病）患者管理[3]。糖尿病的社區管理主要以預防為主，提倡合理膳食，加強運動及保持良好的心態，若患者發病，必須盡早進行診斷與治療，同時采取相應的措施來穩定患者的病情，避免病情的惡化。在糖尿病的篩查中，要加強對糖調節虧損的患者的管理力度，如加強對于糖尿病知識的宣傳，對健康生活方式的指導，減少其轉化為糖尿病的機率。

1.2.3社區慢性疾病（糖尿病）患者管理。對于冠心病患者的社區管理較為復雜，對社區醫生的職業素質要求較高。同時依據患者的臨床特征分為以下幾種情況：①穩定性心絞痛患者（慢性）；②冠狀動脈搭橋患者；③冠心病合并慢心衰患者；④冠狀動脈重建術的患者。隨訪了解患者目前使用的藥物與治療方案。

1.2.4社區慢性疾病（腦卒中）患者管理。將社區人群分為一般人群（無腦卒中及危險因素）、有腦卒中危險因素及腦卒中患者三種人群，并實行分級管理：①對于一般人群采取的方法：加強宣傳及健康知識講座；②有腦卒中危險因素：加強管理，特別對與60歲以上的患者，按照社區慢性病管理的要求進行管理（藥物與非藥物管理）；③對于相應的腦卒中患者進行特殊管理，積極控制腦卒中原發疾病等[4]。

1.3統計學分析。采用SPSS17.0軟件進行統計分析，所得數據使用百分率表示，采用卡方檢驗進行分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1慢性病患者的管理范疇。針對社區慢性病患者實施規范化管理，對其完成全年走訪的分別為1192人（高血壓）、395人（冠心病）、442人（糖尿病）、195人（腦卒中），管理率分別達到90.0%、98.3%、92.1%、95.1%。見表1。

2.2慢性病患者管理前后病情控制情況。經過規范化的全程管理將高血壓、冠心病、糖尿病及腦卒中的控制率分別控制在65.0%（860人）、77.9%（313人）、71.9%（345人）及73.7%（151人），同管理前的病情控制總有效率相比，有顯著的統計學差異（P<0.05）。詳見表2。

3討論

近年來，中國已成為重要的老齡化國家之一，與此同時慢性病的發生率也呈現逐年升高的趨勢，已引起了廣大醫務人員的廣泛關注。目前，社區慢性病管理在全國得到了較大的進展，然而還有很多地區亟需進一步的加強。

本組資料中，所有進行慢性病管理的糖尿病、高血壓、腦卒中、冠心病患者的病情均得到了有效的控制，且與管理前差異有統計學意義（P<0.05），顯示了社區慢性病管理的工作的重要作用。社區慢性病的有效管理和干預需要醫生的大力支持，每位醫生應充分發揮其工作熱情，積極參加社區慢性病管理的相關工作[5]。此外，社區慢性病管理工作不但需要醫務人員熟悉和掌握糖尿病、高血壓、腦卒中、冠心病等相關慢性病的全科醫學知識，而且應掌握其他相關的能力，如溝通能力、隨訪技巧、科研能力等，從而充分完善慢性病管理工作。

總之，社區慢性病的有效干預和管理在一定程度上可以提高廣大群眾的疾病預防意識和健康保健意識，這對于減輕各種心腦血管等重要慢性病的發生率和提高慢性病患者的生活質量有著十分重要的意義。

參考文獻

[1]肖美玲.社區慢性病管理的意義與服務模式探討[J].現代預防醫學，2011，37（11）：2052-2053

[2]馬文華.社區慢性病管理的意義與服務模式探討[J].中醫藥管理雜志，2010，18（9）：837-838

[3]廖艷，林殷，張聰.社區老年人高血壓中西醫營養KAP健康教育效果分析[J].中國老年學雜志，2010，30（1）：82-83

[4]張占嶺，劉民.以城市社區衛生服務中心為依托建立疾病預防控制工作站的探討[J].中國全科醫學，2009，17（12）：1649-1651.

[5]范群，陳永年，張玉梅.南京市社區居民對社區衛生服務的滿意度及其影響因素分析[J].中國全科醫學，2009，19（12）：1818-1823