血液透析患者長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的使用與維護(hù)

【中圖分類號(hào)】R-3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-1879（2012）11-0382-02

隨著老年透析患者不斷上升以及糖尿病腎病導(dǎo)致慢性腎功能衰竭病例的增多，這類人群的透析通路面臨的問題也成為當(dāng)今透析治療的重要問題之一，中心靜脈留置導(dǎo)管已作為血液透析的血管通路在臨床上的應(yīng)用非常普遍，而經(jīng)皮下隧道穿刺中心靜脈留置滌綸導(dǎo)管在一部分患者中已作為永久性的通路使用。我血透中心2009年12月—2012年8月病人用長(zhǎng)期留置導(dǎo)管透析的有18例，通過對(duì)長(zhǎng)期靜脈留置導(dǎo)管的細(xì)心觀察和精心維護(hù)，提高了患者的透析效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料。本組18例病人，男性5例，女性13例，年齡46-85歲，8例為糖尿病腎病，5例慢性腎小球腎炎，4例為腎病綜合征，因血管條件差無法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功而采取長(zhǎng)期留置導(dǎo)管術(shù)。

1.2導(dǎo)管留置方法。我中心采用帶cuff的滌綸套雙腔導(dǎo)管長(zhǎng)36cm，滌綸環(huán)距導(dǎo)管尖端19cm，首選右頸內(nèi)靜脈，采用經(jīng)皮置管法，置管在相對(duì)無菌的手術(shù)間進(jìn)行，患者取去枕仰臥位，在兩側(cè)肩胛骨之間墊高，兩肩落下，頭后仰15-30度，頭轉(zhuǎn)向穿刺部位對(duì)側(cè)。應(yīng)用seldinger技術(shù)，先按常規(guī)頸內(nèi)經(jīng)脈插管方法放入導(dǎo)絲，采用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法，在穿刺點(diǎn)切開皮膚，分離皮下，在鎖骨上窩近鎖骨中點(diǎn)1/3處切一小口，隧道針尾部帶導(dǎo)管，拉動(dòng)隧道針帶導(dǎo)管從鎖骨中點(diǎn)1/3小切口至穿刺部位切口，皮下隧道8-10cm以上，滌綸套距皮膚導(dǎo)管出口處約2-3cm，然后沿血管送入導(dǎo)管，調(diào)整導(dǎo)管位置與方向，防止局部成角，置管后檢查管道是否通暢，用生理鹽水沖洗導(dǎo)管腔內(nèi)的血液，再在管腔內(nèi)注入2∶1肝素生理鹽水12500單位封管，穿刺部位切口縫線后與隧道口均以無菌敷料覆蓋，動(dòng)、靜脈端用紗布包裹后固定于胸前。插管后以影像學(xué)檢查確定插管的深度，插管的頂端應(yīng)達(dá)到腔靜脈和心房連接處，以保證足夠的血流量。

1.3結(jié)果。18例病人均插管成功，無局部血腫及周圍組織損傷，順利透析。1例并發(fā)感染，經(jīng)使用抗生素封管、靜滴和口服后控制；5例血栓形成，血流不暢，使用尿激酶封管并配合口服抗凝劑之后，導(dǎo)管血流不暢癥狀改善；2例死亡，其余均持續(xù)使用，效果滿意。

2護(hù)理

2.1置管前護(hù)理。留置長(zhǎng)期導(dǎo)管屬于有創(chuàng)操作，患者對(duì)手術(shù)容易產(chǎn)生恐懼感，另外長(zhǎng)期攜帶導(dǎo)管在日常生活中有許多不便，患者易產(chǎn)生排斥心理，向病人及家屬做好解釋工作，讓其了解留置長(zhǎng)期管在透析過程中的重要性，取得患者的配合，消除緊張、焦慮、恐懼心理。向患者解釋術(shù)中的注意事項(xiàng)，配合體位，避免咳嗽等。插管時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作則，預(yù)防導(dǎo)管感染的發(fā)生。

2.2置管后護(hù)理。

2.2.1術(shù)后觀察。術(shù)后第1天要嚴(yán)密觀察病人生命體征，是否有胸悶、憋氣、胸痛等癥狀，穿刺切口及隧道口有無滲血及血腫形成，血腫或瘀斑的大小等。如發(fā)現(xiàn)局部較嚴(yán)重滲血或有血腫形成時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)的止血方法，直至出血停止，并更換敷料。術(shù)后首次透析，嚴(yán)密觀察局部出血情況及生命體征的變化，了解導(dǎo)管功能是否良好。

2.2.2術(shù)后維護(hù)。向患者及家屬交代插管后保持敷料清潔干燥，穿刺切口縫線約10天可拆除。睡眠時(shí)不要擠壓導(dǎo)管，建議健側(cè)臥位或平臥位；立位時(shí)避免過度彎腰，以防止導(dǎo)管脫落或移位。置管側(cè)上肢避免負(fù)重和劇烈活動(dòng)，冬天時(shí)可將內(nèi)衣剪一長(zhǎng)20cm的開口并上拉鏈，以便透析時(shí)使用，避免著涼。滌綸套與周圍組織粘連約需2周，交代患者穿脫衣服動(dòng)作要輕柔，防止?fàn)坷⑴まD(zhuǎn)。定期測(cè)量cuff距出口處的位置，以及導(dǎo)管外露部分的長(zhǎng)度，并做好記錄。

2.2.3嚴(yán)格無菌操作。每次透析時(shí)應(yīng)注意觀察留置導(dǎo)管處皮膚有無紅、腫、熱、痛或膿性分泌物，首先用消毒棉簽消毒皮膚導(dǎo)管隧道口周圍，沿皮下隧道由上向下擠壓周圍皮膚，觀察有無分泌物流出，再次消毒皮膚并更換無菌敷料；其次是用無菌紗布消毒導(dǎo)管外露部分，用無菌棉簽消毒導(dǎo)管口2次，先用5ml無菌注射器抽出管內(nèi)封管液，檢查有無血凝塊，抽出50ml血液后再改接動(dòng)脈端引血上機(jī)。透析過程中接頭處用無菌輔料包裹，盡量減少導(dǎo)管接口處的暴露時(shí)間。

2.2.4管路固定與封管。協(xié)助患者保持良好的舒適的體位，透析管路固定在患者身上，囑避免頭頸部劇烈的活動(dòng)，防止導(dǎo)管的扭曲、受壓而影響透析。透析結(jié)束后用20ml生理鹽水沖洗管腔內(nèi)血液，消毒棉簽消毒導(dǎo)管口兩遍，遵醫(yī)囑予純肝素或尿激酶溶液按管腔容積增加0.1ml正壓封好動(dòng)靜脈端，我中心使用的長(zhǎng)期導(dǎo)管動(dòng)脈端管腔1.3ml，靜脈端管腔1.4ml，擰緊新的消毒肝素帽，用無菌紗布包裹后固定在胸前。

2.3常見并發(fā)癥的護(hù)理。

2.3.1血流不暢。不能達(dá)到血液透析流量要求，置管早期如發(fā)生血流不暢，考慮導(dǎo)管貼壁致側(cè)孔覆蓋在管壁上和隧道弧度問題。考慮貼壁時(shí)，囑咐患者調(diào)整透析體位，左右轉(zhuǎn)身，用20-50ml注射器取生理鹽水接導(dǎo)管口，快速推注，沖開導(dǎo)管尖端，使其不再貼壁。另外，導(dǎo)管皮下隧道弧度太小易使導(dǎo)管成角，導(dǎo)致血流不暢，讓患者輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)頸部，行手法局部按摩導(dǎo)管角度和位置。一般處理后均能達(dá)到血流量要求，血流量在200-300ml/min。

2.3.2血栓形成。是導(dǎo)管中后期發(fā)生血流不暢主要原因。長(zhǎng)期導(dǎo)管放置時(shí)間較長(zhǎng)，為防止導(dǎo)管內(nèi)及管壁外形成血栓，在管腔內(nèi)注入尿激酶可以預(yù)防血栓形成，對(duì)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的情況，則采用導(dǎo)管局部溶栓治療，我中心用1萬u/ml的尿激酶溶液，按管腔容積增加0.1ml封管，每隔10min推注生理鹽水0.3ml，30min后，溶栓基本都能成功，必要時(shí)重復(fù)以上步驟。透析間隔超過3天者，需肝素重新封管1次，換藥1次。對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的患者，可給予口服阿斯匹林片、華法令或泰嘉。

2.3.3感染。是長(zhǎng)期留置導(dǎo)管最常見的并發(fā)癥，包括導(dǎo)管的出口感染，隧道感染及導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥。導(dǎo)管出口處出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)和（或）壓痛，有分泌物伴疼痛，為導(dǎo)管出口感染，于每次透析結(jié)束后給換藥處理，并在導(dǎo)管出口處涂百多邦軟膏，治療1-2周；若沿皮下隧道導(dǎo)管徑路有觸痛、紅斑或硬結(jié)或膿腫等，則為隧道感染，于每日定時(shí)換藥，局部用慶大霉素液濕敷出口處，靜脈抗炎治療2周，形成膿腫時(shí)需切開皮膚引流膿液；透析中開始半小時(shí)左右出現(xiàn)與透析相關(guān)周期性寒戰(zhàn)發(fā)熱，考慮導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，常規(guī)使用抗生素靜滴及封管治療2周，我中心常用第三代頭孢（10mg/L）或慶大霉素（5mg/L）加肝素鈉1支封管，封管溶液更換不超過48小時(shí)，必要時(shí)抽血培養(yǎng)，同時(shí)全身靜脈應(yīng)用抗生素，導(dǎo)管腔內(nèi)滴注抗生素比外周靜脈滴注效果好，滴注過程最好時(shí)間長(zhǎng)一些，動(dòng)脈端和靜脈端交替滴注，如能判斷是靜脈端或動(dòng)脈端感染，可以單獨(dú)從一端靜脈滴入藥物。

3討論

長(zhǎng)期留置導(dǎo)管盡管有并發(fā)癥發(fā)生，但是良好及時(shí)的護(hù)理干預(yù)及有效的藥物治療，能較快控制癥狀，從而延長(zhǎng)了長(zhǎng)期留置管的使用壽命，提高患者透析質(zhì)量。由于我科目前長(zhǎng)期置管的例數(shù)有限，在護(hù)理過程中的經(jīng)驗(yàn)尚淺，長(zhǎng)期管的血流不暢與體位的關(guān)系將是我中心進(jìn)一步探討的護(hù)理方向，通過查詢資料，臨床數(shù)據(jù)收集，使長(zhǎng)期管的使用和維護(hù)取得更好的效果。

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