重癥急性胰腺炎患者臨床護理要素

摘要：重癥急性胰腺炎是一種急性全身消耗性疾病，機體呈高代謝狀態，能量消耗高于正常水平的20%-50%；早期全胃腸外營養支持不僅可維持機體營養狀況，提高患者對各種創傷的耐受性；還可減少胰腺分泌、促進胰瘺愈合，同時對于疾病惡化的病理過程有阻斷作用；當患者全身狀況改善、胃腸功能恢復、無胰腺繼續壞死和腹腔內感染病灶時，應盡早開展腸內營養；階段性營養支持及精心護理，不僅可改善患者的營養狀況，提高機體免疫功能，而且可降低并發癥的發生率和病死率，促進康復。

關鍵詞：重癥急性胰腺炎護理要素

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0283-02

重癥急性胰腺炎的發病機制主要是胰液對胰腺及其周圍組織自身消化的結果。此外胰蛋白酶等大部分胰酶在分泌時以不激活的狀態存在，即以酶原的形式存在，這時胰酶無自身消化作用。正常防御功能可能會遭到破壞，導致胰管內壓增加、腺泡破裂，暴發性地釋放出所有胰酶，包括蛋白酶、脂肪酶和淀粉酶等，從而造成了胰腺酶性的自身消化。同時胰腺本身的壞死組織分解溶化后可產生血管活性物質，使周圍血管張力降低，加上胰周大量液體滲出、血容量銳減、血壓下降均可進一步造成循環功能紊亂及腎臟損害。壞死毒素中尚有心肌抑制因子和休克肺因子，可以引起心、肺功能的損害。各器官功能障礙還可涉及肝臟和中樞神經系統等。筆者總結分析我院近期收治急性重癥胰腺炎病歷資料，談談臨床診治與護理要素。

1治療與護理

1.1一般治療。患者入院后首先接受常規治療，包括補充血容量、營養支持、應用抗生素、吸氧及呼吸支持等；抑制胰腺外分泌，包括禁食、胃腸減壓、應用H+質子泵抑制劑、制酸劑及生長抑素等；腹腔滲液多者行腹腔灌洗和（或）短期腹腔置管引流，去除腹腔內毒性物質；定期動態檢查，及時發現和治療心、肺、腎等器官功能障礙及胰腺感染等。

1.2護理措施。急性重癥胰腺炎患者往往因劇烈疼痛和禁食而痛苦不堪，希望醫護人員能迅速解除其痛苦，由于不能進食認為就不能補充營養，恢復體力，然而進食又會加重病情，加重腹痛。護理人員接待時需嚴肅認真，干脆利落，給患者以信賴感，和藹可親，耐心細致，動作輕柔，給患者親切感；此類患者醫療費用比較高，心理負擔較重，在給予積極治療的基礎上應給予耐心解釋治療方法及鼻飼的重要性，告之腸內營養的費用較之使用消炎藥、手術療法和腸外營養大大降低；可以減少住院天數，降低住院費用。密切觀察患者全身情況、生命體征變化，注意對生化指標的監測，準確記錄24h出入量，其中包括每日注入的營養液名稱、濃度、劑量、注入時間、患者有無腹痛、誤吸等不良反應，并根據患者的各項檢查回報，遵醫囑及時調整營養液配制。

2營養支持療法

2.1營養液。TPN制劑：20%英利匹特、樂凡命、安達美、水樂維他、維他利匹特等；EEN制劑：主要為要素膳營養Elental。令患者仰臥，頭高位，按常規下胃管法將管道置于胃內（共約70cm），由于重力作用，一般經24h后，管頭會降到空腸，或在胃鏡引導下將鼻空腸管直接置入空腸。營養管應放在近端空腸距Treitz韌帶30cm以上。本組病例經拍腹平片證實，管道末端均到達空腸。TPN階段，在綜合治療措施中，讓胰腺休息是其中的重要環節，但又要保證機體的營養供給，故在糾正血流動力學異常、高血糖及電解質紊亂后，應盡早給予PN，我科在24h一般治療同時即給予TP；經24-48h觀察，血流動力學和內環境穩定，沒有腹內高壓；胃腸功能已恢復，沒有腸梗阻，即給予EN。觀察患者腸內營養治療后有無腹痛、腹脹加重和腹瀉及惡心嘔吐情況；以吸痰或口腔分泌物發現營養液判斷胃內反流情況；腸內營養前后血、尿淀粉酶、血清白蛋白和血紅蛋白的變化。

2.2營養液的配制。營養液的配制在PN營養室空氣層流臺進行，配制后，要求在24h內輸完；輸液前后均用0.5%碘伏消毒肝素帽、導管接頭，避免細菌經導管污染，減少并發癥發生。PN操作不當，可以引起導管污染、堵塞、脫落、出血等并發癥。為此，對每例深靜脈穿刺的患者每日用0.5%碘伏消毒穿刺部位皮膚，保持局部清潔干燥。輸完營養液后，用生理鹽水沖洗導管，防止堵塞，同時交代患者翻身轉頭時注意導管同步運動。實施EN前試滴1-2天等滲葡萄糖鹽水，若無明顯不良反應即可輸注營養液。營養液的濃度及量應逐漸增加，濃度從5%逐漸增至20%-25%，量從250ml/d逐漸增至1500-2000ml/d，滴速可由30ml/h開始逐漸升至100-150ml/h，輸注過程要保持恒速，以免因腸道滲透壓突然改變而導致惡心、嘔吐、腹痛和腹脹。口服飲食應從流質逐漸過渡到普食，少量多餐，且要保證足夠的熱量、蛋白質、維生素和微量元素，避免進食辛辣、刺激性及生冷和易膨脹食品。為補充口服量的不足，筆者在第1-3天同時實施EN。

3小結

急性胰腺炎引起的呼吸系統病變按其發展經過與嚴重程度，早期呼吸功能不全，以低氧血癥為主要特點，低氧血癥的出現與急性胰腺炎的發病因素、嚴重程度、病人年齡、血淀粉酶值、血鈣值等無關。急性胰腺炎初次發作者低氧血癥較多見，有56%-70%的急性胰腺炎病人在入院48小時內做血氣分析時發現PaO2<9.3kPa[1]。此為早期呼吸功能不全診斷的惟一依據，但其肺部癥狀可不明顯，部分有呼吸加快、換氣過度或呼吸性堿中毒等表現。X線檢查大多數為陰性，可伴有PaCO2降低。若做通氣功能檢查可顯示肺活量降低、肺順應性降低和氣道阻力增加，但此時病人多難于接受此類檢查。經治療后，低氧血癥多于l周內消失，若延誤診斷和治療則可發展為急性呼吸衰竭。因此，對急性胰腺炎病人應密切監測血氣變化，并早期給予吸氧等治療；發病48小時后急性胰腺炎的癥狀及低氧血癥均無改善者，有30%-60%可出現明顯肺部并發癥，如肺水腫、胸腔積液等，病人逐漸出現呼吸困難、脈速等表現。急性呼吸窘迫綜合征為急性胰腺炎最嚴重的呼吸系統并發癥，見于15%-20%急性胰腺炎病人，通常發生于病程的2-7日，但也可在早期即迅速出現。大多數臨床經過表明急性胰腺炎可能會引起ARDS，而ARDS又可使急性胰腺炎的病變進一步惡化，進而加重ARDS，晟終形成一種惡性循環，給治療造成困難，應注意預防及早期治療。

參考文獻

[1]中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南草案.胃腸病學，2008，9（2）：110