PICC的護理體會

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0271-02

經外周靜脈置入的中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter），簡稱PICC。利用PICC可以將藥物輸液注在血流量大、流速快的中心靜脈中，避免因長期輸液或輸注高滲性、有刺激性藥物對血管的損害，減輕因反復穿刺給患者帶來的痛苦，同時顯著提高患者的生活質量。現已廣泛用于TPN、新生兒和腫瘤化療及長期輸液的患者。

1材料與方法

1.1PICC的置管。①靜脈的選擇：頭靜脈、貴要靜脈、肘正中等肘部粗大血管。②導管的選擇：選擇帶閥的導管Hoffer[2]等研究表明，帶閥導管組的堵塞率低于普通導管組堵塞率。并盡可能選擇小型號，良好材料的導管，以減輕導管對血管壁的損傷。③進刺點定位：肘關節下方1～2cm，長度為肘關節到對側胸鎖關節約40～43cm。④置管配合，囑其將頭部偏向靜脈穿刺的一側，防傷及頸外靜脈，操作中注意無菌操作。

1.2置管后的護理。①觀察：第一個24h觀察有無滲血滲液。②敷料更換時間：第一個24h，每星期（無菌原則，用碘酒，酒精消毒針口，更換敷料及肝素帽同時觀察傷口情況。③特殊情況的處理：如脫出或縮進應及時通知醫務人員，在無菌條件下處理，不可擅自插入。

1.3PICC沖管的目的：防止血塊黏附在管壁，減少阻塞。原則：①治療結束，給藥后10ml以上生理鹽水沖管。②抽血，輸血后用20ml以上生理鹽水沖管。③須棄去2-3ml的血后在采血標本。

1.4導管的維護。①輸液是要加強巡視，留置導管期間應注意觀常規沖管及封管察穿刺點皮膚情況。②對血液黏稠度高，肺部感染并發咳嗽以及便秘，導管腔較細輸液不暢者，最好使用輸液泵，以防止靜脈壓增高造成血液返流。③常規沖管及封管：a.在靜脈用要前后，應采用10-20ml生理鹽水以脈沖方式沖管（即推住是一快一慢），對于長期不能輸液的患者，應每星期用肝素鹽水或生理鹽水脈沖式沖管和正壓封管一次。采用的肝素稀釋液濃度為25U/ml[3]。b.建議使用CLC2000TM型的可來福輸液（導管）接頭，以防止血液返流所致的導管堵塞。c.封管期間，如置管側肢體受壓過久，可使靜脈壓力升高，引起血液返流，要追加封管一次，防止導管堵塞。

1.4.1使用高濃度液體的沖管及封管。①在應用TNP，氨基酸，脂肪乳等高濃度，高滲性的藥物前后及輸血前后，應及時沖管，以免損害硅膠導管，以及部分藥物沉淀于導管中。②為了將沉積在導管下面的脂肪劑沖走，沖管時可轉動導管的外露部分。③如連續輸注高濃度營養液（包括血制品）或甘露醇超過2周后，每周應使用0.1mmol/L的碳酸氫鈉2ml沖洗管腔1次，減少導管堵塞機會。④嚴格遵守藥物配伍要求配制各種藥物，并注意藥物之間的不相容性，必要時間隙輸注生理鹽水沖管。⑤預防靜脈血栓所致的導管堵塞的維護：a.輸液結束拔管時，先回抽血2ml封管，防止拔管后栓塞。b.導管管腔狹窄，直徑只有0.3～0.6mm，易引起血栓，故不易經導管輸血，抽血。

2討論

2.1導管堵塞的處理及判斷。①PICC堵塞的表現輸液速度的減慢和停止，靜脈推注時阻力大或無法推注，抽不出回血。②PICC導管的堵塞和病理診斷，導管在接觸血液后形成纖維蛋白，纖維蛋白在導管頭部形成一個囊，即纖維蛋白鞘，纖維蛋白鞘所形成的鞘套包裹導管頭導致了回抽性堵塞，這種堵塞表現為不干擾輸液，但抽不出回血。對于血栓形成造成的導管堵塞，可通過靜脈造影和彩色多普勒超聲檢測等證實[3]。

2.2導管堵塞的藥物防治。①惡性腫瘤者無出血傾向者，可給予阿斯匹林，丹參服用。有研究發現，小劑量華法令可以使PICC置管的靜脈血栓發生率從38%降到10%。②長期留置PICC導管的老年患者，使用低分子肝素5000U，每12小時皮下注射1次，可防止血栓，減少導管堵塞。③對血黏稠度高可口服丹參滴片，靜脈滴注香丹針劑活血化淤，還可口服腸溶阿司匹林以降低血黏稠度，從而減少導管堵塞的發生。

2.3導管阻塞后。切忌用力推注或沖管，否則會出現導管破裂或血栓脫落引起臟器栓塞等嚴重后果，應尋找原因予以恰當的處理。①首先應檢查體外因素和體位，如系導管扭曲打折所致，解除扭曲打折部位即可解除堵塞。血栓性導管堵塞也常發生于導管的體內末端，此時可采用肝素或尿激酶進行負壓溶栓。Hoffer等報道應用尿激酶處理導管堵塞，成功率可達68%。如系脂肪乳劑引起的阻塞，可選擇70%的乙醇。②導管未完全阻塞是，如出現輸液不暢時，先用10ml注射器輕輕的回抽，再用10ml注射器抽吸生理鹽水5-6ml接導管口回抽2ml血液，判斷針筒內確無血凝塊，然后進行20ml（125U/ml）肝素鈉稀釋液，夾管20ml進行溶栓，復通后再進行以上（回抽血-封管）的處理。如導管堵塞無法復通，則在其他外周靜脈建立通道進行全身溶栓。若溶栓治療失敗，應予以拔管。

3體會

預防導管的堵塞的健康宣教：患者的置管側肢體可適度活動，如做握-松拳動作，以促進靜脈充盈和血液回流；洗澡時可用保鮮膜將導管的外露部分包裹好，避免透明敷貼受濕，從而使導管滑出。盡量避免在輸液及睡眠是長時間壓迫置管側肢體，以使血液流動緩慢。一般情況下，出院后應每周來院進行導管維護。如患者出現穿刺點紅腫，外露導管回血，導管脫出，透明敷貼受濕，以及置管側肢體腫脹，疼痛等不適感覺時應及時來院就診。

參考文獻

[1]王春英.護理操作對PICC置管并發癥的影響[J].護理研究，2004，18（6B）：1009-1100

[2]HofferEK，Borsa J， Santulli P， et al.Prospective randomized co-mparison of valved versus peripherally inserted vein catheters[J] .Am J Roentgenol，1999，173（5）：1393-1398

[3]刁永書，李虹，許輝瓊，惡性腫瘤患者PICC致靜脈血栓的原因分析及護理[J].中國實用護理雜志，2005，21（6B）：3-5