呼吸機相關性肺炎的護理

摘要：目的：通過有效的護理措施，預防和降低呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生。

方法：對我科2011年10月至2012年8月收治的42例機械通氣患者采取針對性的護理干預措施，降低VAP的發生。

結果：42例患者中7例發生VAP，發生率為16.7%。

結論：加強環境管理及醫務人員手消毒、正確的體位及呼吸道的管理、鼻飼的護理及抗生素的合理應用，可有效預防VAP的發生。

關鍵詞：肺炎呼吸機相關性護理

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0194-01

呼吸機相關性肺炎（VAP）指，原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管切開或氣管插管行機械通氣治療48h以后，和（或）拔管48h以內發生的肺部感染[1]。據國外文獻報道，VAP的發病率為9%-68%，病死率為24%-76%，且機械通氣時間每延長一天，肺炎的發病率增加1%-3%[2，3]。國內有醫院調查，VAP發生率為43.1%，病死率為51.6%[4]。VAP一旦發生，將會導致患者脫機困難，治療及住院間延長，院內感染死亡率高，經濟負擔加重，因此，采取有效的預防護理措施，對減少呼吸機相關性肺炎的發生有著重要的意義。

1臨床資料

2011年10月～2012年8月我科收治實施人工氣道并行機械通氣的患者42例，其中男28例，女14例，年齡23～84歲，平均50.6歲。通氣時間最短為1d，最長為45d，平均7.8天，基礎疾病：腦外傷12例，腦出血27例，腦腫瘤術后3例。

2護理對策

2.1環境管理和醫護人員手交叉感染。

2.1.1環境管理。嚴格管理制度，限制探視。完善消毒、隔離制度，定期對病房及病房內的物品、醫療器械進行全面、徹底的消毒，特別是注意空氣環境的管理。普通病房要定時通風，保持室內空氣清新、濕潤，室溫24～26度，濕度50%～60%。層流病房要定期做空氣細菌培養，監測病房內空氣的細菌量。氣管切開周圍皮膚細菌污染隨病房空氣中細菌的增加而增加，因此每天應用含氯消毒液試擦物體表面、地面、床欄等。各患者之間不允許交叉使用聽診器、電筒等配件。進入室要換鞋、戴帽子、口罩，并且進入室內前后要嚴格手消毒。

2.1.2醫護人員手交叉感染。醫護人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑，由于醫護人員的手傳播細菌而造成VAP約占30%[5]，因此，在護理病人時應做到規范洗手和手消毒，每個患者床頭柜上備一瓶手消毒劑，提高醫護人員洗手的依從性。特別是在吸痰前要嚴格手消毒，機械通氣病人需不斷吸痰，醫護人員手上攜帶的病原菌可通過吸痰管直接進入下呼吸道引起VAP。

2.2體位護理。一般認為，仰臥位是發生VAP的獨立危險因素。根據病人病情符合條件的病人盡可能采取半臥位，即抬高床頭30-40度。在實際臨床護理工作中根據患者的病情盡可能采取半坐臥位，以增加患者舒適度，降低VAP的發生率。在護理中應2小時翻身一次，并拍背，促進支氣管內分泌物的清除，減少VAP的發生。

2.3呼吸道的管理。

2.3.1氣囊的護理。氣囊充氣使套管（插管）與氣管密閉，有利于呼吸機工作正壓通氣，防止上呼吸道分泌物或胃反流物流入氣道。氣囊充氣不能過多也不能過少。充氣過多易壓迫氣道組織，出現組織缺血、缺氧而壞死，過少則氣道漏氣，達不到機械通氣的目的。每班的護士應每1-2小時檢查氣囊情況。

2.3.2氣道濕化。使用機械通氣的病人由于人工氣道的建立，上呼吸道喪失了加溫、加濕和細菌濾過的功能，使氣管和支氣管纖毛功能受損，容易造成氣道脫水，使粘膜干燥，排痰不暢，增加了肺部的感染率。因此充分濕化氣道十分必要，根據痰液粘稠度調整濕化液量，每日濕化液量不應少于250ml。使用呼吸機的患者濕熱交換器+微量泵持續氣道濕化對預防呼吸機相關性肺炎的效果優于傳統的濕化器濕化法。

2.3.3有效吸痰。及時有效的吸痰時確保呼吸道通暢和機械通氣治療效果的關鍵。正確的判斷吸痰時機，采用不定時吸痰法，以減少定時吸痰的并發癥（粘膜損傷、氣管感染等）。吸痰時注意動作輕柔，吸痰前后給予純氧，吸痰時間不超過15S。吸痰時必須嚴格無菌操作，戴無菌薄膜手套，每次吸痰必須更換吸痰管。有資料顯示，使用密閉式吸痰可有效減少VAP的發生。

2.3.4呼吸機管路的管理。呼吸機管路是病人呼吸道細菌寄居的重要部位，而管路的冷凝水是重要的污染源。因此，呼吸機管路的管理非常重要。現臨床上大多使用一次性管路。文獻報道[1，5]，認為7天更換一次為宜，我們按7天更換進行。頻繁的更換管路不僅不能減少VAP，反而增加VAP的發生率。濕化器的溫度應保持在32-36度，不可過高或過低，以免引起支氣管纖毛運動減弱，加溫后的氣體可在呼吸機管路內產生冷凝水，呼吸機管道或接水瓶中的冷凝水細菌培養陽性率占86.7%，其中痰培養的細菌有84.6%可在呼吸機管路中培養出。因此，我們要及時清除冷凝水，集水瓶應放在呼吸機環路的最低位置，并及時排空集水瓶，避免倒流入肺，倒出的冷凝水嚴禁隨水亂倒，應備好專門的有蓋小桶在呼吸機旁裝倒出的冷凝水后集中處理。處理冷凝水后要及時吸收，避免交叉感染。

2.3.5口腔護理。有效的口腔護理是預防VAP的重要途徑之一。口腔護理每天至少兩次，機械通氣的患者常規進行痰液細菌培養，根據不同的細菌，遵醫囑使用不同的口護液，未見痰培養結果前，用生理鹽水進行口腔護理。口腔護理時必須在氣囊充氣的情況下進行，對于氣管插管的患者一定要注意插管在門齒的刻度，防止管道移位脫出。

2.4鼻飼的護理。預防胃內容物的反流和誤吸是預防VAP的重要環節。長時間胃內營養和留置胃管后削弱了食管下端括約肌的功能，增加了誤吸和反流的機會，與VAP的發生密切相關。為減少胃食管反流和肺吸入的發生，將患者床頭抬高30-45度，采用鼻胃管進行分頓喂服，鼻飼前注意氣囊的壓力，必要時補充氣體，鼻飼時盡量避免吸痰。

2.5合理應用抗生素，減少耐藥菌的產生。抗生素既能殺滅敏感的細菌，又能對耐藥菌造成選擇壓力，從而有利于耐藥菌的擴散。臨床上應根據藥敏試驗結果選著有效抗生素，及時調整抗菌藥物的使用，慎用廣譜抗生素，遵醫囑按時使用藥物，積極治療原發病。

2.6其他。預防VAP的發生，還應加強患者的營養支持、積極維持內環境的平衡、合理使用糖皮質激素。應盡量避免氣管插管，縮短機械通氣的時間；對于插管病人要力爭早脫機、早拔管以減少VAP的發生等。

3小結

VAP的發生是可以預防的，這就要求醫護人員在臨床工作中要高度警惕，提高認識，及時采取有效的干預措施，降低該病的發生率和死忙率，提高患者的生存率。

參考文獻

[1]郝春艷，孫謹，李霞.鼻飼對呼吸機相關性肺炎的影響及研究進展[J].護士進修雜志，2009，24（16）：1454-1456

[2]SAFDAR N，CMICH C J，MARI D J.The Pathogenesis of ventilator associated pneumonia its relevance to developing effctic strategies for prevention[J].Pespir Care，2005，50（6）：725

[3]張延霞，時鳳麗，袁康，等.醫院內呼吸機相關肺部感染的調查與預防[J].中華醫院感染學雜志，2001，14（3）：331-336

[4]劉朝輝，趙子文.呼吸機相關性肺病原學與臨床分析[J].中華內科雜志，2000，39（60）：413-414

[5]張世瓊，夏梅.ICU呼吸機相關性肺炎的護理進展[J].護理研究，2008，22（4）：853