肝硬化中重癥肝炎的治療

摘要：重癥肝炎是肝炎或肝硬化基礎上發生的肝組織的大塊或亞大塊壞死，其病理基礎為肝功能衰竭及多臟器衰竭引起的一系列臨床重癥，屬危重病急救醫學領域之一，具有病情重、病死率高等特點，目前尚無特效藥物治療。

關鍵詞：重癥肝炎肝硬化

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0159-01

1基礎治療

早診斷、早治療，多種治療綜合應用；積極防治各種并發癥是本病的基本治療原則?；颊唢嬍骋缘偷鞍?、低脂、碳水化合物及多種維生素為主。靜脈補充者以葡萄糖為主，可適當補充中-長鏈脂肪乳，盡量保證熱量約2000kcal/d。重型肝炎患者常存在低蛋白血癥、凝血功能障礙、水電解質和酸堿平衡失調等，應及時糾正。

2臨床治療

2.1抗病毒治療。目前報道較多的是拉米夫定（1amivudine）和阿德福韋（adefovir）。拉米夫定為核苷類抗病毒藥物，其主要抗病毒機制是抑制乙型肝炎病毒（HBV）的反轉錄酶和聚合酶，有效阻止病毒核酸的合成，從而抑制HBV—DNA復制。拉米夫定容易引起HBV發生YMDD等變異而產生耐藥性，導致肝功能的再次損害，對免疫受損的患者也可引起重型肝炎。阿德福韋是一種新的核苷類抗病毒藥物，可抑制HBV—DNA多聚酶，其作用位點與拉米夫定不同，對耐拉米夫定的HBV也產生較好的抑制作用。雖然，阿德福韋對部分患者可能有腎損害，但是，Tillmann等將其應用于存在腎功能不全的晚期肝硬化患者，未發現腎損害進一步加重。因此有學者建議，對拉米夫定耐藥株引起的重型肝炎應及早應用阿德福韋治療。

2.2免疫調節劑。胸腺肽可糾正重癥肝炎患者異常的免疫功能并減少繼發感染的發生。個別患者應用胸腺肽后，病情有加重的傾向，因此，在重型肝炎的急性炎癥期要慎用。糖皮質激素治療重型肝炎的總體療效尚不肯定，多數學者認為利少弊多。

2.3針對肝壞死。

2.3.1促進肝細胞再生[促肝細胞生長素（pH-GF）]的應用。每日80～120mg加入10%葡萄糖液200ml靜滴，療程1個月以上。pHGF可啟動肝細胞DNA的合成，促進肝細胞再生；能增強枯否細胞功能，抑制腫瘤細胞壞死因子α（TNF-α）活性，減輕內毒素血癥的發生。胰高血糖素-胰島素（G-I）療法：常用劑量為1mg胰高血糖素+10U正規胰島素+100g/L葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，1次/d，10～14d為一個療程。G-1療法可促進環磷酸腺苷（CAMP）增加、激活。對急性、亞急性和重型肝炎較好，對慢性重型肝炎無效。前列腺素（PG）E1：可改善肝內循環，抑制磷酸脂酶對肝細胞的破壞，抑制TNF的釋放，促進肝細胞的再生。解毒護肝藥：如還原型谷胱甘肽，其結構含有活性巰基，可與過氧化物、超氧離子等毒性物質結合，阻斷其對肝細胞的損傷作用。

2.3.2人工肝。人工肝能清除肝衰竭時產生的多種毒素及炎癥介質，穩定內環境，改善患者肝、腦、腎等功能，使患者有可能恢復或過渡到肝移植。理想的人工肝應與原有肝臟的功能相近，生物型或組合型人工肝是今后發展的方向，但目前臨床試驗結果還不滿意，特別是肝細胞源和生物反應器的研究還未取得突破。根據有關文獻進行薈萃分析，人工肝可降低慢性肝病急性發作型肝衰竭的病死率，但生物型人工肝無效。

2.3.3肝移植。該法對亞急性重癥肝炎其它原因肝衰竭都有一定療效，特別在早期應用，能使存活率提高至55%～75%。目前除原位肝移植外，還提出異位肝移植和部分肝移植。

2.4并發癥的處理。

2.4.1感染。重癥肝炎并發感染中以腹腔感染最為常見。腹水培養顯示，自發性腹膜炎以單一細菌感染為主，革蘭陰性與革蘭陽性細菌的比例分別為70%與30%左右。腸源性細菌感染則以肺炎鏈球菌最為常見，還包括腸球菌、其它鏈球菌以及金黃色葡萄球菌等。幾項臨床研究結果顯示，單獨用頭孢噻污的臨床治愈率較高且二重感染的發病率明顯降低，其它第三代頭孢菌素（如頭孢曲松等）亦可取得類似療效。β-內酰胺酶抑制劑與青霉素或頭孢菌素合用可以增加療效。

2.4.2肝性腦病。

2.4.2.1祛氨藥物的應用。乙酰谷氨酰胺容易通過血腦屏障，有一定的降氨作用，劑量為1g/d，靜脈滴注。精氨酸的降氨作用較差，但為酸性藥物，對肝昏迷堿中毒有一定的治療作用。最近研究較多的是L-鳥氨酸-L-天冬氨酸鹽（L-omithine-L-aspartate），其能促進體內氨的轉化與尿素的合成，降低血氨水平。臨床觀察顯示，該藥具有較顯著的降氨效應，可減輕腦水腫，抑制肝性腦病的發生。劑量為20～40g/d，靜脈滴注，意識改善后減量。

2.4.2.2糾正氨基酸比例失調。支鏈氨基酸可糾正支鏈氨基酸與芳香氨基酸比例的失調。一般來說，支鏈氨基酸對肝硬化引起的肝昏迷的效果較重型肝炎者為好，Ⅰ～Ⅱ度肝昏迷的效果較Ⅲ～Ⅳ度者為好。Williams等認為急性重癥肝炎患者體內蛋白代謝亢進，對氨基酸的利用能力低下，對急性重癥肝炎肝昏迷是否應用支鏈氨基酸治療持保留態度。

2.4.3出血。

2.4.3.1去甲腎上腺素10mg+生理鹽水200m，130ml/次，1次/2h口服；凝血酶1000～2000單位加生理鹽水40ml口服。

2.4.3.2補充凝血因子凝血酶原復合物制劑（PCC）。還可輸注新鮮血漿和新鮮全血，補充所缺乏的凝血因子，同時又可補充白蛋白和免疫球蛋白，擴充血容量，改善微循環。

2.4.3.3降低門脈壓梯度。垂體后葉素10U加入葡萄糖50ml緩慢靜注，繼以常用劑量為0.4U/min持續靜脈滴注，對急性出血有效率為40%～70%。奧曲肽（善得定）為生長抑素類似物，首次用善得定100μg稀釋于5%葡萄糖20ml緩慢靜注，10min推完，繼以200μg加10%葡萄搪500ml持續靜滴，近期有效止血率約70%～90%，一般認為該藥無明顯不良反應。還可用施他寧3mg加入葡萄糖注射液中靜脈持續滴注，每日總量約6mg。

2.4.3.4止血藥物巴曲酶（立止血）注射液，每次1～2單位，每天1～2次，肌注；止血敏3.0g加生理鹽水20ml緩慢靜注，每8～12h一次；維生素K適當補充，對止血有一定幫助。

參考文獻

[1]潘素霞，劉厚霞，李寶霞.淺析重癥肝炎及其常見并發癥的綜合治療[J].中外醫療.2008（29）