老年急性心肌梗死72例溶栓救治效果觀察

摘要：絕大多數是冠狀動脈粥樣硬化，偶為冠狀動脈血栓、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞，造成管腔嚴重狹窄和心肌供血不足，而側支循環未充分建立。在此基礎上，一旦發生下列情況心肌供血進一步急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達1h以上，即可發生心肌梗死。靜脈溶栓治療高齡急性心肌梗死可降低病死率，減少心力衰竭發生，改善預后。

關鍵詞：老年人急性心肌梗死溶栓療法

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0136-01

疼痛是急性心肌梗死中最先出現和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區，向左肩、左臂放射疼痛。疼痛有時在上腹部或劍突處，同時胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下頜、頸部、牙齒、罕見頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。疼痛性質為絞榨樣或壓迫性疼痛，或為緊縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。少數急性心肌梗死病人無疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等為首發癥狀。近年來我院急診內科對收治的老年急性心肌梗死行靜脈溶栓治療，取得了滿意的療效，現報告如下。

1臨床資料

選擇2010年5月-2012年4月間我院急診內科收治的72例急性心肌梗死患者的病歷資料，男50例，女22例，年齡68-84歲，患者臨床癥狀：常見為心絞痛，其次是上腹疼痛、胸悶憋氣、上肢麻木、頭暈、心慌、氣急、煩躁等。心絞痛發作時伴有惡心、嘔吐、大汗、心動過速、急性心功能不全、嚴重心律失常或血壓有較大波動，同時心電圖示ST段一時性明顯抬高或壓低，T波倒置或增高。隨機將72例患者平均分成治療組與對照組。

2治療方法

在對患者常規治療的基礎上接受靜脈溶栓治療者，應用尿激酶150萬u，30min內靜脈滴注，入院距發病時間≥12h或患者拒絕行溶栓治療者。兩組患者的性別、年齡、冠心病的危險因素及入院時AMI梗死部位、病情的嚴重程度基本相似。并統計分析治療組與對照組患者的臨床特征：入院時心功能及住院期間并發癥，如心力衰竭、嚴重心律失常（室性心動過速、心房顫動、高度房室傳導阻滯）及30天內的病死率等。

3結果

經過3個療程的觀察治療，治療組臨床判斷再通30例，血管再通率為72%，14%的患者30天內再梗死，29%的患者心力衰竭，死亡4例；對照組60%的患者心力衰竭，48%患者30天內再梗死，死亡9例。兩者比較無明顯差異（P<0.05），治療組的療效明顯優于對照組。

4討論

血脂異常、糖尿病、高血壓、腹型肥胖是發生心梗的最主要因素，一般一年做一次預測性檢查，但對于已經發生過心梗的病人，為預防再次心梗的發生，可能半年甚至更短的時間就要做一次檢查，將危險降到最低點。為了預防血栓形成，除了積極治療原發疾病和調節生活方式外，很關鍵的是進行抗栓治療，心臟梗塞病人長期口服小劑量的阿司匹林0.05-0.3g/d或雙嘧達莫50mg 3次/d對抗血小板的聚集和粘附，被認為有預防心肌梗塞復發的作用。絕對不搬抬過重的物品。搬抬重物時必然彎腰屏氣，這對呼吸、循環系統的影響與用力屏氣大便類似，是老年冠心病人誘發心梗的常見原因。洗澡要特別注意。不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡。水溫最好與體溫相當，水溫太熱可使皮膚血管明顯擴張，大量血液流向體表，可造成心腦缺血。洗澡時間不宜過長，洗澡間悶熱且不通風，在這樣環境中人的代謝水平較高，極易缺氧、疲勞，老年冠心病人更是如此。冠心病程度較嚴重的病人洗澡時，應在他人幫助下進行。氣候變化時要當心。在嚴寒或強冷空氣影響下，冠狀動脈可發生痙攣并繼發血栓而引起急性心肌梗死。氣候急劇變化，氣壓低時，冠心病病人會感到明顯的不適。國內資料表明，持續低溫、大風、陰雨是急性心肌梗死的誘因之一。所以每遇氣候惡劣時，冠心病病人要注意保暖或適當加服硝酸甘油類擴冠藥物進行保護，及時而積極地按治療心肌梗塞的措施處理，可減少這些病人發生心肌梗塞的機會。

老年急性心肌梗死病人約2/3的死亡發生在院外，而且通常死于心室顫動。因此，縮短起病至住院之間的這一段時間，并在這期間進行積極的治療，對挽救這部分病人的生命有重要意義。對病情嚴重的患者，發病后宜就地進行搶救，待患者情況穩定允許轉院時才轉送醫院繼續治療。轉送病人的救護車上，應配備心電監護和必要的搶救設備，以便在運送途中也能繼續監護病情的變化并及時進行處理。住院前的診治效果取決于幾個因素，包括：及時除顫；早期解除疼痛和穩定病人的情緒；降低自主神經系統的過度活動和消除致命性心律失常，如室速、室顫等。本病早期易發生心律失常，且心率、血壓也不穩定，應盡早開始行心電和血壓監測，必要時還應監測血流動力學變化。應注意觀察神志、呼吸、出入量、出汗和末梢循環情況，建立靜脈通道，監測心肌酶，為適時作出治療措施提供客觀依據。監護的意義是不放過任何有意義的變化，但注意要保證病人安靜和休息。一般心電、血壓監測時間為3-5天，有嚴重心律失常、心衰和休克者則可根據病情監測時間相應延長。抗凝藥物多選用肝素。普通肝素靜脈用法為500-1000U/h，3-5天，凝血時間應保持在正常值的1-1.5倍。由于普通肝素用藥繁瑣，且出血的發生率高，近年來逐漸被低分子量肝素所取代。對高齡患者實施溶栓療法，盡管死亡率的降低幅度低于75歲以下者，但高齡患者絕對死亡率高，溶栓可以挽救更多的生命。在GUSTO研究中[1]，<65歲的患者每治療1000例，可多挽救5人，而在75-85歲的患者，每治療1000例可多挽救17人。本治療組心力衰竭的發生減少，其趨勢在再通者更明顯，說明溶栓保存了左心室功能。本治療組血管再通率為72%，與國內報道的尿激酶療效相似。說明溶栓療法在高齡AMI中同樣有效。盡管已有足夠證據支持75歲以上的適宜溶栓的患者實施溶栓治療，但仍有>50%的高齡患者未接受溶栓治療，其主要原因是隨年齡增加腦卒中的并發癥增加。

參考文獻

[1]中華心血管病雜志編委會.急性心肌梗塞溶栓療法參考方案.中華心血管病雜志，2006，24：28-29