急性心肌梗死合并完全性右束支傳導阻滯臨床分析

摘要：目的：探討急性心肌梗死（AMI）合并完全性右束支傳導阻滯（CRBBB）的臨床意義。

方法：對近4年收治AMI病例進行回顧性分析，將臨床資料分為兩組，其中觀察組12例，為合并完全性右束支傳導阻滯的急性心肌梗死患者；對照組100例，為同期收住院的無右束支傳導阻滯的急性心肌梗死患者。兩組患者進行一般情況心肌梗死部位、心肌酶水平、心功能情況、并發癥、嚴重心律失常發生率及住院病死率比較。

結果：兩組一般情況及并發癥比較差異無統計學意義（P>0.05），兩組CPK峰值、killip分級、嚴重心律失常發生率及住院病死率均較對照組顯著增高（P<0.05）。

結論：急性心肌梗死出現持續性完全性右束支傳導阻滯預示病情嚴重、并發癥發生多，預后差。

關鍵詞：急性心肌梗死右束支傳導阻滯

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0126-02

急性心肌梗死（AMI）合并完全性右束支傳導阻滯（CRBBB）的發生率為3%～7%，常伴有心肌大面積梗死、心力衰竭、嚴重心律失常及高病死率，其臨床意義越來越受到重視。

1資料與方法

1.1一般資料。選擇2007年8月-2011年8月期間，在癥狀出現后24h內入院的患者共112例，其中男78例，女34例；年齡27～86歲，平均（62±14）歲。前間壁心肌梗死15例（其中包括合并高側壁1例，合并右心室1例），前壁心肌梗死53例（其中包括合并高側壁5例，合并后壁1例，廣泛前壁25例，廣泛前壁并側壁11例），下壁心肌梗死39例（其中包括合并后壁3例，合并右心室4，合并側壁2例），非Q波心肌梗死5例。112例患者中6例為再次心肌梗死。AMI診斷按國際心臟病學會和協會及WHO的缺血性心臟病的命名及診斷標準[1]。

1.2方法。患者入院后均收住CCU進行監護，立即行體表心電圖（ECG）檢查，采血測定磷酸肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK—MB），每4小時檢測1次，直至AMI發病后24h。心功能評定按Killip分級。患者發生AMI后1～2周，如病情允許則做超聲心動圖檢查，測量左心室舒張期末內徑（LVEDd）和左心室分數（LVEF）。根據有無出現CRBBB將患者分為AMI伴CRBBB組和AMI不伴CRBBB組。比較兩組的CK、CK—MB水平，心功能狀態，并發癥發生率及住院死亡率。

1.3統計學處理。數據采用元X±S表示，兩樣本的百分率比較采用X2檢驗，兩樣本均數比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1患者年齡及心肌梗死部位。112例AMI患者中并發CRBBB者12例，占10.7%，其中前間壁、前壁心肌梗死68例中并發CRBBB 10例，下壁及其他部位心肌梗死44例中并發CRBBB 2例。前間壁、前壁心肌梗死并發CRBBB的發生率為14.7%（10/68），而下壁及其他部位心肌梗死并發CRBBB的發生率為4.5%（2/44），兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。伴CRBBB組的年齡范圍在（69±18）歲，高于不伴CRBBB組的（63±13）歲，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2血清CK、CK—MB水平。伴CRBBB組與不伴CRBBB組CK、CK—MB平均峰值分別為（2282±674）U/L、（253±137）U/L與（1920±569）U/L、（115±57）U/L，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3心功能狀態。伴CRBBB組Killip分級、LVEDd及LVEF三項指標均較不伴CRBBB組有顯著惡化，見表1。

2.4嚴重并發癥發生率。伴CRBBB組出現與心臟事件相關的并發癥9例，占75.0%（9/12），其中心律失常6例（持續心房顫動1例，頻發多源性室性期前收縮1例、持續室性心動過速1例、心室顫動1例，Ⅱ度房室阻滯1例，心搏驟停1例），心源性休克1例，急性左心衰竭2例。不伴CRBBB組出現的并發癥34例，占34.0%（34/100），其中心律失常21例（心房顫動、心房撲動3例，陣發性室上性心動過速2例，室性心動過速、心室撲動、心室顫動4例，Ⅱ度以上竇房或房室傳導阻滯2例，室性自主心律1例，心臟驟停1例），心源性休克3例，急性左心衰竭5例。經統計學處理兩組差異有統計學意義（P<0.01）。

2.5住院死亡率。AMI伴CRBBB組死亡6例，占50.0%；不伴CRBBB組死亡15例，占15.0%，經統計學處理兩組差異有統計學意義（P<0.01）。

3討論

由于右束支是由房室束主干延續而來，沿肌性室間隔的右側面下行，主要由前降支的穿隔支供血，所以當左冠狀動脈主干支或左冠狀動脈前降支近端阻塞，發生前壁或前間壁心肌梗死時，右束支常常較受雙重血供的左束支更易發生阻滯。AMI并CRBBB的患者右束支血液供應多為左冠狀動脈前降支，AMI并發CRBBB常伴有前壁部位廣泛的心肌壞死，提示前降支較高部位阻塞，心肌梗死面積廣泛。本研究共有103例患者行冠狀動脈造影，AMI并CRBBB的患者中9例冠狀動脈造影顯示左冠狀動脈前降支近中段閉塞或嚴重狹窄，前降支阻塞伴發的CRBBB最多見[2]。

AMI患者合并完全性右束支傳導阻滯的嚴重心律失常的發生率及病死率均顯著高于單純AMI患者[3]。其院內死亡幾乎均與嚴重心功能不全有關[4]，本組觀察也表明：合并完全性右束支傳導阻滯的AMI者心功能明顯較對照組差，并發癥的發生率及病死率明顯較對照組高，與文獻報道一致。

參考文獻

[1]郭繼鴻.心電圖學[M].北京：人民衛生出版社，2002：652.

[2]Newby KW，Pisano A，Krocoff MH，et a1.Incidence and clinical relevane of the occurrence of bundle branch block in patients treated withthrombolyic therapy[J].Circulation，1997，96：2426

[3]王彬，王曉君.急性心梗合并完全性新發生完全性右束支阻滯的臨床意義[J].實用醫技雜志，2004，9：1733—1734

[4]鐘向紅，吳沃棟.急性心肌梗死早期合并完全性右束支傳導阻滯的臨床與預后[J].中國急救醫學，2006，18（8）：717—718